临床路径在腹腔镜下胆囊切除术中的应用效果

刘全新

（新疆生产建设兵团第三师医院，新疆 喀什 844000）

急性胆囊炎属于临床常见病，其中95%左右为急性结石性胆囊炎[1]。轻中度胆囊结石伴急性胆囊炎首选腹腔镜下胆囊切除术，但部分中度伴局部重度炎症及重度以上者则主张早期胆囊引流或延迟手术[2]。临床路径是目前医疗规范化管理中广泛应用的一套方法，它是多学科协作、医疗与护理整体化下的产物，被认为是质量效益型医疗管理模式。设计科学、合理的临床路径对循证临床实践标准化、规范化十分有帮助，对医疗质量水平的提高具有积极作用。本研究采用回顾性非随机同期配对临床对照研究方法探讨了临床路径在腹腔镜下胆囊切除术中的应用效果，以为临床路径的进一步推广提供依据。

表1 两组各项指标比较

1 对象与方法

1.1 研究对象：入选2014年2月至2017年2月我院因急性结石性胆囊炎行腹腔镜下胆囊切除术患500例，均经腹部B超提示胆囊结石，胆囊壁增厚0.7～2.7 cm，发病时间3 h～6 d，排除有禁忌证、胆囊结石伴慢性胆囊炎、住院信息缺失的患者。按入院时间分为临床路径组与非临床路径组各250例，临床路径组男152例，女98例，年龄28～64岁，平均（47.33±5.93）岁，胆囊壁增厚（0.84±0.61）cm，发病时间（53.12±10.33）h；非临床路径组男139例，女111例，年龄26～67岁，平均（45.5±7.3）岁，胆囊壁增厚（0.81±0.48）cm，发病时间（49.42±9.47）h；两组性别、年龄、胆囊壁厚、发病时间等资料无明显差异（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会批准，患者签署知情同意书。

1.2 研究方法：临床路径组：根据《卫生部关于印发临床路径管理指导原则（试行）的通知》要求，由专家讨论制定《临床路径工作流程》，即：从患者入院时起，由主管医师和个案管理员对其进行评估，符合临床路径纳入标准的，按既定的临床路径的指示进行诊疗（诊疗项目以原卫生部下发的医师版临床路径表单为准），并向患者解释路径有关的内容和作用；根据患者的需要将各项措施落实到位，将监测、健康教育、术前检查、一般护理、心理护理、手术治疗及术后用药等内容均按路径规范逐一实施，并记录当日诊疗服务完成情况及变异情况，过程中如果发现患者诊断不当或发生严重并发症、需调整诊疗方案的，可退出临床路径，并注明理由；出院前从诊疗进度、医疗质量、预后等方面进行评价，并由主管医师和个案管理员签名。非临床路径组按传统诊疗方法。

1.3 观察指标：比较两组术前等待时间、住院时间、非计划再手术、并发症、医院感染、抗生素使用（包括非限制类、限制类及特殊类抗生素的使用）及住院费用等情况。

1.4 统计学方法：采用SPSS18.0统计软件分析处理数据，计数资料以率表示，行χ2检验；计量资料以（±s）表示，行t检验，P＜0.05表示有明显差异。

2 结 果

临床路径组在术前等待时间、住院时间、抗生素使用率及住院费用上均明显低（少）于非临床路径组（P＜0.05），在非计划再手术、并发症、医院感染发生率上与对照组无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3 讨 论

临床路径是受工业生产流程的管理概念的启发而产生，问世于21世纪70年代初，近些年已在医疗规范化管理中有着广泛的应用，主要目的是通过持续质量改进以促进单病种质量管理的诊疗标准、规范化，这之中循证医学的理念得到充分的体现。临床路径在世界各国的应用程度不一样，临床路径在西方国家中的普及度很高，且已成为优化医疗服务质量、抑制住院费用的有效手段。我国台湾地区在1995年才开始应用临床路径，晚于波士顿10年[3]。近几年我国对临床路径的重视度逐步提高，并开始积极推广，卫生部在2009年底启动了医院临床路径管理试点工作，但目前对临床路径的应用尚处于探索阶段，对其综合效果及应用价值仍缺乏充分的评价。

在没有临床路径的规范下，不同医师往往制定的治疗方案不同，从而产生的费用也参差不齐，医疗费用的增长使患者面临着“看病难”的困境，而贯彻执行临床路径有利于规范诊疗流程，减少医疗差异。既往已有证据显示，临床路径的应用可促进医疗过程规范化、标准化，不合理或不必要的检查及用药，缩短住院时间，并在一定程度上阻止医疗费用的过快增长。本研究显示，临床路径组在术前等待时间、住院时间、抗生素使用率及住院费用上均明显低（少）于非临床路径组（P＜0.05），进一步证明了缩短住院时间、减少住院费用是临床路径的显著特征，将其引入腹腔镜下胆囊切除术是十分可行、有效的。

临床路径是当前国际上比较流行的单病种质量管理模式，我国其对的重视与应用顺应了医疗卫生体制改革、医保、新农合及城合政策变化的需要，具有优化管理模式、规范诊疗行为、强化整体护理、优化成本核算等重要作用[4]。但是就目前而言仍有不少影响因素阻碍临床路径的快速推广，如：①临床路径病种数量有限，以外科疾病居多；②临床医护工作者对这种新型管理模式的认识不够，在短期内无法将传统的工作方法和习惯转变为新的服务理念， 参与意识不强；③医护工作者的整体素质不一，可能会因人为因素而出现偏差；④临床路径与医院信息系统的衔接效率低，医护工作者工作量大。因此，需加强对医护工作者临床路径知识的培训，提高其对诊疗规范的意识，同时临床路径的开展需多学科协作，应做到临床路径科室、部门间的信息共享，加强其间的沟通合作，不断优化流程。

综上所述，临床路径的施行可明显缩短住院时间，减少住院费用，保证医疗安全，提高医疗效益，改善医疗服务质量。虽然目前尚存在不少制约因素，但将来必定会得到不断完善与发展，在医院医疗质量管理中发挥重要作用。

[1] 李东川,申泓,王应强,等.临床路径在腹腔镜下胆囊切除术中应用的同期配对临床对照研究[J].中国循证医学杂志,2014,14(11):156-161.

[2] 郑成竹,丁丹.腹腔镜下胆囊切除术操作流程及操作体会[J].中国实用外科杂志,2010,30(15):237-238.

[3] 孙树领,朱江峰,彭元美.腹腔镜下胆囊切除术及并发症分析[J].华西医学,2012,27(20):1515-1516.

[4] Holderried M,Hummel R,Falch C,et al.Compliance of Clinical Pathways in Elective Laparoscopic Cholecystectomy: Evaluation of Different ImplementationMethods[J].World J Surg,2016,40(12):2888-2891.