腹腔镜胰十二指肠切除术流程优化与改良胰肠吻合22例临床分析

俞世安 於敏 厉学民 吴晓康 白杨 陈军强 龚道军 许龙堂 郑樟栋

腹腔镜胃肠手术的逐渐普及，腔镜下缝合技术的逐渐成熟，消化道重建技巧的提高，高清显示器、超声刀、能量平台等仪器设备的应用，使长期以来由于位置深在、解剖复杂而不被看好的腹腔镜胰腺手术重新被外科医师重视，在有些医院腹腔镜胰十二指肠切除已成为常规手术[1-3]。近年来通过优化流程和改良胰肠吻合，笔者成功施行了22例腹腔镜胰十二指肠切除术，取得良好效果，现报告如下。

一、资料与方法

1．一般资料：收集浙江大学金华市中心医院收治的壶腹部周围肿瘤患者22例，其中男性14例，女性8例，年龄49～78岁，中位年龄66岁。无痛性进行性黄疸13例，上腹胀痛不适7例，体检发现病变2例。所有病例术前均行CT检查，部分加行血管重建、MRI或MRCP以评估病灶切除的难度。术后病理示十二指肠乳头癌5例，壶腹部癌6例，胆管下端癌6例，胰头癌4例，胰头导管内黏液性肿瘤1例。

2．手术方法：患者取平卧分腿位，全身麻醉，采用双主刀位(主刀和一助均为高年资且在腹腔镜方面具备成熟经验的医师，由操作方便一侧的医师完成主操作)。脐孔下方进10 mm套管作观察孔，建立气腹后置入30°镜；左腋前线肋缘下置12 mm套管作主操作孔；右侧腹直肌外缘脐上2.0 cm置12 mm套管作另一主操作孔；右腋前线肋缘下置10 mm套管，左侧腹直肌外缘脐上2.0 cm置5 mm套管作辅助孔。

先全面探查腹内脏器表面，排除肿瘤转移情况。如发现有远处转移或肿瘤浸润广泛可改行胆肠内引流，如有十二指肠梗阻可考虑胃肠吻合。用超声刀或ligasure打开胃结肠韧带显露胰腺，探查肿瘤位置及毗邻关系，特别注意门静脉、肠系膜上静脉有无侵犯，评估肿瘤可以切除后用ENDO-GIA先断胃窦，游离胰腺上缘血管，显露脾动脉或肝总动脉以及胃十二指肠动脉，清扫该区域淋巴结(图1)。然后钝性分离，在肠系膜上静脉-门静脉前建立胰后隧道，如胰腺上缘较难解剖，可用金手指先将胰后隧道打通再解剖胰腺上缘血管，结合超声刀和电灼离断胰腺，找到主胰管后先置入支撑管再完全离断胰腺。最后游离十二指肠，在Treitz韧带下方10 cm处用切割闭合器横断空肠，沿着肠系膜上动脉右缘离断钩突，横断肝总管，切除胆囊，移除标本。采用4-0 prolene行胰腺空肠端侧连续双层荷包式桥接缝合(图2)以重建消化道。胆肠吻合口采用腔镜下连续缝合，胃肠吻合应用腔镜下切割闭合器辅助完成。

图1 胰十二指肠切除+淋巴结清扫

图2 腹腔镜下胰肠吻合

二、结果

22例腹腔镜胰十二指肠切除术的手术时间为330～470 min，平均390 min。术中出血量150～420 ml。术后排气时间2～5 d，平均3.5 d。术后发生胃动力障碍1例，经非手术治疗治愈；发生胰肠吻合口出血1例，再次手术缝合治愈；发生胰瘘3例，带管出院，愈后拔管。患者住院9～32 d，平均12.5 d，均顺利出院。

讨论腹腔镜胰十二指肠切除术目前尚无统一固定流程，包括术者站位、手术入路、切除顺序等[4-7]。本组手术的操作流程主要有：(1)建立“胰后隧道”。先游离胰腺上缘血管，在胰颈部后方建立“胰后隧道”，因该处组织较疏松，建立隧道相对容易[7]。胰腺离断可联合使用超声刀和电钩，有利于寻找主胰管，在找到主胰管后先置入支撑管，再完全横断胰腺。(2)门静脉-肠系膜上静脉或脾静脉游离。胰腺与脾静脉及门静脉间往往有较多的静脉分支，静脉壁菲薄，操作极易损伤出血，静脉断端回缩往往造成止血困难，盲目止血会引起更大的无法控制的大出血而不得不中转开腹手术[5]。笔者离断小静脉是选择能量平台而不用超声刀，较粗的分支可用钛夹钳夹，遇到出血可腔镜下5-0 prolene连续缝合止血。(3)消化道重建。笔者采用胰肠、胆肠、胃肠顺序吻合。胆肠吻合采用单层连续缝合，已在胆肠内引流患者中多次应用，不会增加胆漏发生[8]；胃肠或胰肠吻合采用腹腔镜下切割闭合器完成，可以节省手术时间，降低手术难度。

消化道重建尤其是胰肠吻合是胰十二指肠切除术的关键环节，目前多数单位采用腹腔镜下切除胰腺再以辅助切口行消化道重建[9-10]。全腹腔镜下胰肠吻合法是从开放手术移植而来,常用的有导管对黏膜吻合、套入式吻合及胰胃吻合等[7,11-13]。本组采用双荷包桥接式吻合，后壁采用4-0prolene 线将空肠后壁与胰腺后壁进行连续缝合，缝合时注意胰腺端缝线进针点高度与胰管水平相当即可。一般缝合从胰腺下缘向上缘方向缝合更方便操作。注意保持好针距，并收紧缝线，确认将胰腺后缘及空肠浆肌层缝合靠拢。然后以4-0可吸收线在胰腺断端围绕胰管周围距约3 mm处形成荷包缝合以固定胰管支架。具体操作为在与胰管相对应的空肠壁上用电钩切一与胰管粗细相仿的小切口，穿透全层进入肠腔内，将胰管支架置入空肠腔内并送向空肠远端，沿空肠小切口周围距离切口约3 mm环绕空肠切口全层荷包缝合，紧邻胰腺断端固定胰管支架完成空肠侧荷包缝合。前壁缝合同后壁缝合方法，可采用连续缝合，出针点尽量低于后壁缝合出针点，使前后壁缝合有部分重合平面，保证全部胰腺实质均被贯穿缝合，同时也保证了胰腺断端与空肠完全贴合，降低术后发生胰瘘的风险。

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