胰腺肉瘤样癌一例并文献复习

杨玉姣 梁盼 高剑波

肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma，SC)是一种兼具上皮和肉瘤样两种成分的恶性肿瘤，多数学者认为SC的本质是一种来源于上皮细胞的未分化癌，而非肉瘤[1-4]。SC可以发生在人体的不同器官和解剖学位置，如上消化道、上呼吸道、膀胱、前列腺、小肠[5]，甚至皮肤[6]，但均较少见，原发于胰腺组织者更为罕见。胰腺肉瘤样癌(sarcomatoid carcinoma of the pancreas，SCP)是原发于胰腺上皮细胞的恶性肿瘤，发病率约占胰腺肿瘤的1.56%，占胰腺非内分泌恶性肿瘤的2%～7%[7-9]。SCP具有恶性度高、侵袭力强、手术切除率低、易复发及预后差等特征，发现时多已发生转移。郑州大学第一附属医院收治1例SCP肝转移合并肾错构瘤患者，现结合国内外相关文献进行回顾性分析。

一、病历资料

患者男性，66岁。以“腹痛1月余”入院。1个月前出现左下腹痛，餐后加重，伴纳差、恶心、呕吐，呕吐少量黏液。近1个月体重下降约5 kg。体检：皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及；腹部柔软，左下腹压痛、反跳痛。肿瘤标志物检测： CA125 93.673 U/ml(正常值<35 U/ml)，CA50>180 U/ml(正常值<25 U/ml)，CA19-9>1 000 U/ml(正常值<35 U/ml)。CT示胰体尾部一囊实性肿块影，约48 mm×74 mm，呈侵袭性生长，未见明显包膜，胰周脂肪间隙尚清，增强后边缘实性成分呈渐进性轻中度强化，主胰管及分支胰管轻度扩张；肝脏形态不规整，可见多发类圆形稍低密度影，中央密度更低，边界不清，增强后呈浅淡环形强化；左肾局部皮质变薄，内见脂肪密度肿块影，增强后呈轻度强化。初步诊断：胰体尾部占位并肝转移，左肾错构瘤(图1)。在CT引导下行胰腺肿块穿刺，穿刺物病理检查见大量异型细胞，呈梭形、星形或多边形，可见单核或多核瘤巨细胞，胞质丰富，胞核异型，分裂象明显，瘤细胞排列成巢状或索状。免疫组织化学染色：CK(灶+)，CAM5.2(+)，CD68(+)，CK8/18(+)，Ki-67(约50%+)，Vimentin(+)(图2)，病理诊断为SCP。确诊后未给予患者特殊治疗，因家属要求而出院， 1个月后死亡。

二、文献复习

以“胰腺肉瘤样癌”、“sarcomatoid carcinoma of the pancreas”作为检索词在“Pubmed”、“万方数据库”、“中国知网数据库”中进行检索，剔除重复及临床资料不详病例，最后检索到有关SCP的文献19篇51例[7-25]，加上本组1例共52例。

三、结果

1．临床表现：52例患者中男性36例，女性16例，年龄39～85岁。主要症状：腹痛38例次(其中伴消瘦8例次、厌食6例次、黄疸3例次、发热2例次)，黑便5例次，无明显症状2例次，腹部包块3例次，疑似胰腺炎1例次，厌食、乏力1例次，发热、腹膜炎1例次，1例未见具体报道。

2．影像学检查：52例中31例见肿块位于胰腺体尾部，16例位于胰腺头颈部，3例侵犯全胰腺，2例未见具体报道。肿块呈囊实性不规则形，多数体积较大。32例次发生局部侵犯，10例次发生远处转移。

3．治疗及随访：36例行手术切除，术式根据肿块的位置及与周围组织脏器的关系进行选择，其中21例行脾+胰尾部切除术，9例行胰十二指肠切除术，2例行胰颈切除术，2例行胰腺全切术，2例术式不详，其中3例次术后行化疗；6例行开腹探查术，1例行手术活检，1例行TOMO螺旋断层放疗[18]，6例未给予特殊处理，2例未提及治疗方案。

有随访记录25例，随访2 d～15年。21例死亡，生存时间1～9个月，3例无病生存，已生存时间13个月～3年，1例痊愈出院，1例报道时还在随访中。27例无随访记录。

讨论SCP是一种非常罕见的胰腺恶性肿瘤，多见于中年男性。早期一般无临床症状，多在体检时偶然发现腹部包块或胰腺占位，部分有腹部轻压痛。晚期临床表现与肿瘤生长部位有关，可表现为上腹痛、厌食、消瘦、黄疸、腹部肿块等。因早期多无特异性临床症状，多数患者确诊时已广泛转移，预后较差。本例患者自出现症状至死亡仅2个半月时间，也说明该肿瘤病程进展快、恶性度高、预后差的特征。

SCP起源于胰腺导管和腺泡，其本质是癌而非肉瘤或癌肉瘤。Alguacil-Garcia等[9]根据病理组织学特征将其分为梭形细胞型、恶性巨细胞瘤型、多形性巨细胞瘤型、圆形细胞未分化型4种类型。根据相关文献，SCP的诊断标准一般需满足以下3个条件：(1)肿瘤原发于胰腺，而非转移或邻近脏器肿瘤侵袭而来[10]；(2)肿瘤具有明确的癌与肉瘤双相成分，其中肉瘤样成分占50%以上[26]；(3)免疫组织化学显示肿瘤上皮样标志物(CK、EMA)和间叶标志物(vimentin)表达阳性[10]。本例结果与上述报道一致。

SCP可见于胰腺的任何部位，约59.6%见于胰腺体部、尾部及体尾部。CT是早期发现病灶的主要检查手段，表现为：(1)因肿瘤恶性度高，生长迅速，病灶以巨块型多见；发生于胰头的肿块，肝内胆管及胰管扩张不明显，胰尾部不萎缩。(2)CT平扫缺乏特异性，表现为低密度、等密度或稍高密度，这可能与瘤体内出血罕见、含铁血黄素沉积及纤维组织增生少有关[27]。(3)瘤体呈囊实性，易发生坏死，这可能与肿块体积较大、生长过快有关，也可能与瘤体内血管网丰富，同时含有实性和囊性结构有关[28]。(4)瘤体内可见钙化灶，以结节样小钙化为主，未见团块状钙化或微小钙化(砂砾体)灶[7]。(5)CT增强扫描显示瘤周不规则片状或环状中等强化，中央区强化不明显，门脉期及延迟期强化高于正常胰腺组织，以动脉期最低，门脉期强化最明显[7]。(6)SCP侵袭性强，多伴有邻近组织器官的侵犯，胃肠、脾、脾动脉、胰周淋巴结和肝脏常受其侵犯。(7)胰头部位的SCP易压迫胰管及胆管，进而导致胰管、肝内胆管扩张[29]。本例患者CT示肝内多发类圆形稍低密度影，边界不清，CT增强呈浅淡环形强化，提示肝内多发转移。CA50是一个非特异性广谱肿瘤标志物，对肿瘤细胞转移的阳性率可高表达(82.8%)[30-31]，结合本例患者CA50明显升高，另根据血液循环途径，肝脏肿瘤转移至胰腺的较罕见，故综合考虑肝内多发占位为转移灶。同时，CT示左肾见不规则形的混杂密度影，边界不清，其内见不规则条状软组织密度分隔影及不规则片状、结节状等稍高密度病灶，CT值39～64 HU；肿瘤组织内见大量不规则片状脂肪组织，CT值-32～-81 HU。增强动脉期扫描见低密度脂肪成分未见强化，肿瘤实质明显强化，CT值71～134 HU，肿块边界不清，残留肾脏强化明显，拟诊左肾错构瘤。SCP合并肾错构瘤在以往文献中未见报道，与SCP的发生是否相关尚不明确，需进一步研究。

图1 患者腹部CT平扫(1A～1C)示胰腺体尾部一囊实性肿块，中心可见片状坏死区，边界欠清，无明显包膜，肝内可见多发类圆形低密度影，边界不清；左肾局部皮质变薄，内见脂肪密度影。增强动脉期(1D～1E)示肿块边缘实性成分呈轻中度强化，中央液化坏死区无明显强化，胰管扩张；左肾病灶区呈轻度强化，脂肪成分未见强化。静脉期(1F～1H)示肿块实性病灶强化较动脉期明显，液化坏死区无明显强化，肝内可见多发低密度影，边缘呈环形强化；左肾病灶区强化减弱

图2 胰腺肉瘤样癌细胞排列成巢状或索状(2A， HE ×200)；免疫组织化学染色示 CK(2B ×200)、Vimentin(2C ×200)、Ki-67(2D ×200)阳性表达

SCP对放化疗均不敏感，手术切除仍是首选的治疗方法。手术方式可根据肿瘤大小、部位及受侵邻近脏器等灵活选择。但由于SCP临床及影像学诊断困难，且异型性明显，侵袭性强，多数患者就诊时已失去手术机会。近年随着放疗技术的迅速发展，体部立体定向放疗、调强放疗以及螺旋断层放疗等技术提高了靶区照射剂量，减少了靶区外正常组织受照射剂量，从而提高了胰腺癌的局部控制率。对早期SCP采用TOMO螺旋断层放射治疗可获得有效控制，并将不良反应控制在可接受范围内[18]，该方案可为以后的治疗提供新的思路。

SCP预后极差，多在确诊后半年内死亡。有文献报道，SCP确诊后平均生存期为2～3个月[32]，3年生存率小于3%[33]。

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