卒中后吞咽障碍患者标准化营养干预模式的构建与效果评价

安德连，窦祖林*，方蘅英，黄师菊，唐志明，陈妙霞，阮恒芳

（中山大学附属第三医院康复医学科，广东 广州 510630）

对于脑卒中患者，尤其是存在吞咽障碍的患者应关注其营养状况。卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素[1]。卒中后吞咽障碍及营养不良是卒中常见的并发症，显著增加卒中患者的病死率，严重影响卒中患者生活质量，并延长住院时间，增加治疗费用[2]，脑卒中患者吞咽障碍与营养不良均有较高的发生率[3-4]，研究表明这两种情况常合并存在，且往往与死亡率增高及预后不良相关[5]。Finestone等对发病2～4个月康复期患者营养状况进行追踪研究，结果表明脑卒中急性期营养不良发生率高达49%，即使经过治疗，卒中后2～4个月仍有19%患者存在营养不良；吞咽障碍与管饲是脑卒中康复患者营养不良的强预测因子[6]。ESPEN指南推荐：在血流动力学稳定后，胃肠功能存在的患者应尽早（24 h内）给予肠内营养[7]。脑卒中患者是营养不良的高危人群，规范营养支持是脑卒中治疗的一部分，也是提高脑卒中患者生活质量至关重要的措施。我科选取2015年1月～2016年12月收治的卒中后吞咽障碍患者根据吞咽障碍情况给予临床护理路径，对不同营养摄入方式的患者进行效果对比，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我科入院营养风险评分（NRS2002）≥3分的病例。选取2015年1～12月未规范开展临床营养干预的卒中后吞咽障碍患者53例为对照组，其中男37例，女16例，平均年龄（57±10.3）岁；再选取2016年1～12月开展标准化营养干预的卒中后吞咽障碍患者53例为实验组，其中男47例，女17例，平均年龄（56±12.5）岁。患者发病前无代谢性疾病及内分泌性疾病无肝肾和消化系统疾病，亦无重要脏器的器质性疾病。两组患者性别、年龄、病情程度、伴发疾病积分及既往史比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 制订并实施卒中后吞咽障碍患者营养干预模式，将营养护理纳入整体护理的内容，包括：①定期参加国家重点专科建设项目临床护理项目临床营养小组培训，由联络员对其他人员进行营养知识介绍及传达；②由管床护士对新收患者进行营养筛查（NRS2002营养筛查量表）；③医护人员向患者及其家属介绍膳食营养知识及重要性，以取得配合；④临床医生开具医嘱（血象检查）；⑤管床医生开具饮食医嘱（包括饮食级别及热量）；⑥管床护士根据患者筛查结果与医嘱，制定个性化营养餐单。按照卒中后吞咽障碍临床路径，将住院患者营养干预过程分为持续管饲期-间歇管饲期-经口治疗性进食期；⑦管床护士指导患者及家属按餐单执行；⑧跟进营养干预效果；向患者及其家属分发有关科普宣传教育材料；⑨定期与营养师联系，确保为患者提供合理的膳食营养。

1.2.2 个性化营养餐单的制定

1.2.2.1 持续管饲期

入院当天根据NRS2002筛查结果，结合临床检验结果，医生开具医嘱，给予患者肠内营养，主要以肠内营养液为主，护士制订管饲注食单。量按照序贯疗法，严格按照管饲技术操作流程，观察患者营养摄入及胃肠道反应，记录出入量。

1.2.2.2 间歇管饲期

入院3～5天后，经吞咽造影检查，可更改为间歇置管配合经口治疗性进食期间，由于经口治疗性进食摄入量少，大部分营养仍需管饲注入。评估患者家属准备的食物，医生计算热量后，缺少部分由肠内营养液补充，制定饮食餐单。该阶段随着经口进食量的增多，逐渐减少肠内营养液的补充。在这一转换过程中，主要依赖的条件有下列几条：意识状态、吞咽功能、肢体运动、肠道功能。遇有病情反复和其他非肠道并发症等特殊情况时，可以采用长期或间断的管饲营养方式来保证营养的摄取。在病情允许的原则下，适时合理的转换营养方式还可减轻患者负担，符合治疗阶段的经济原则。

1.2.2.3 经口治疗性进食期

经过前期的吞咽功能锻炼，患者营养状况已得到纠正，患者可经口摄入足够的营养，此时的食物是经过管床护士对患者的饮食进行调研情况，制定的营养餐谱。患者经过护士指导，将食物调配成符合患者吞咽能力的性状，保证患者安全有效的经口摄取营养。

1.3 观察指标

营养相关指标包括血清总蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白；并发症观察指标包括吸入性肺炎、腹泻；统计平均住院日。

吞咽障碍的评价参照才藤氏提出的吞咽障碍7级评价法[7]：7级正常范围：摄食咽下没有困难，没有康复医学治疗的必要；6级轻度问题：摄食咽下有轻度问题，摄食时有必要改变食物的形态，如因咀嚼不充分需要吃软食，但是口腔残留的很少，不误咽；5级口腔问题：主要是吞咽口腔期的中度或重要障碍，需要改善咀嚼的形态，吃饭的时间延长，口腔内残留食物增多，摄食吞咽时需要他人的提示或者监视，没有误咽，这种程度是吞咽训练的适应证；4级机会误咽：用一般的方法摄食吞咽有误咽，但经过调整姿势或一口量的调整和咽下代偿后可以充分的防止误咽；3级水的误咽：有水的误咽，使用误咽防止法也不能控制，改变食物形态有一定的效果，吃饭只能吃咽下食物，但摄取的能量不充分；2级食物误咽：改变食物的形态没有效果，水和营养基本上由静脉供给，因单纯的静脉营养就可以保证患者的生命稳定性，这种情况尽管间接训练不管什么时间都可以进行，直接训练需要有专门设施进行；1级唾液误咽：连唾液都产生误咽，有必要进行持续的静脉营养，因为误咽难以保证患者的生命稳定性，合并症发生率很高，不宜行直接训练。

疗效判定用治疗前后吞咽障碍改变的程度代表临床治疗效果。痊愈：提高到7级，摄食咽下无困难；显效：吞咽障碍提高3～5级，但未到7级；有效：吞咽障碍提高1～2级，但未到7级；无效：吞咽障碍无变化。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0统计学软件包进行数据分析，计量资料采用t检验或配对检验，计数资料采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 营养指标

入院1周后，实验组各项指标优于对照组（P＜0.05），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者营养指标对比（±s）

表1 两组患者营养指标对比（±s）

组别 TP（g/L） ALB（g/L） Hb（g/dL）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后实验组 69.1±1.7 63.5±1.3 39.5±2.9 26.9±2.8 15.2±1.6 10.6±2.4对照组 68.5±2.1 67.2±0.7 40.1±3.3 37.2±3.1 14.8±2.3 12.6±1.8 P＞0.05 ＜0.01 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 并发症情况

入院1周后，实验组并发症发生人数低于对照组，其中吸入性肺炎、腹泻、消化道应激性溃疡情况比较，差异无统计学意义（P＜0.05）。早期肠内营养支持可改善机体的营养状况，有利于患者的康复，降低并发症。见表2。

表2 两组患者并发症情况对比

2.3 吞咽功能评级

治疗前，两组患者吞咽障碍评定比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗1个月后，两组患者吞咽功能较治疗前均有不同程度的改善，但实验组较对照组更明显。见表3。实验组总有效率为66.0%，高于对照组的28%，差异有统计学意义（P＜0.01）。见表3。

表3-1 两组患者吞咽功能评级对比

表3-2 卡方测试

2.4 住院时间

结果证明，实验组住院时间较对照组短，平均住院日下降57%。见表4。

表4 两组患者住院时间对比（±s，d）

表4 两组患者住院时间对比（±s，d）

组别 平均住院日实验组 23.5±0.762对照组 24.1±0.264 P 0.28

3 讨 论

影响卒中的最终结局是多因素的，患者营养状况只是其中一个重要因素，但也是一个与卒中结局相关的最有可能修正的因素，卒中后吞咽障碍患者的营养问题已得到大家广泛的共识，早在2013年众专家已形成卒中患者吞咽障碍和营养管理的中国专家共识（2013版）[8]。但由于临床营养师缺乏，临床医生的关注点在疾病的治疗，而忽略患者的营养。首先在整体责任制护理推行下，护士需对患者进行全面的营养评估，制定护理干预措施及营养效果评价，填补了临床营养的空缺。另外，个体化营养计划表的制定，一方面给患者及家属/陪护一个具体可执行的营养补充方案，另一方面督促护士在临床工作中不断学习，丰富个人专业知识，提升护士自身价值，得到医生、患者的肯定，更激励护士做好临床患者护理，稳定护士专业责任感，从整体护理的点点滴滴体现“以患者为中心”的服务理念。其次，医护合作关注患者营养状况，强化医护一体化的开展，团队合作更好的解决患者临床问题。最后，规范有序的肠内营养干预，特别是肠内营养液具有全面、均衡、符合生理、维护肠道功能、保护肝脏功能、提高免疫力、降低高分解代谢等优点，且具有不需配制，节省人力，减少返流等特点[9-10]，是一种安全有效的肠内营养剂，可改善患者临床结局，促进卒中后吞咽障碍患者早期康复。

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