输尿管导管在女性膀胱颈口梗阻电切中的临床应用

沈敏强 张明华 叶发根 杨荣华

女性膀胱颈口梗阻发病因素为膀胱颈部的慢性炎症导致白细胞浸润、黏膜增生肥厚、肌层及纤维弹性组织增生有关［1］。经尿道膀胱颈口电切是临床上处理膀胱颈口梗阻的一种常用方法。一般建议膀胱颈口电切长度约1～1.5cm，但临床上对于电切长度的掌控并非易事，电切长度过短，效果受影响，电切长度过长，损伤尿道括约肌，造成真性尿失禁，更为棘手，因此临床上大多数医生电切长度过短，临床实践中作者发现输尿管导管引导下经尿道膀胱颈口电切是一种较好的手术方法，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年8月至2017年3月选取本科收治的52例女性膀胱颈口梗阻患者，平均年龄（52±3）岁。纳入标准：患者均行尿动力学，膀胱镜检查证实为膀胱颈口梗阻患者。排除标准：合并有神经源性膀胱者。

1.2 手术方法 患者取截石位，常规消毒铺巾，采用WOLF连续灌洗式电切镜，电切功率120W，电凝功率60W，5%甘露醇冲洗，电切镜经尿道入膀胱，见膀胱颈口抬高明显，将F4输尿管导管自尿道的3点或9点处插入膀胱，根据输尿管导管刻度将电切环伸出1～1.5cm，电切环放置膀胱颈口处，电切镜相应的后退至尿道，电切抬高的膀胱颈口，改用针状电极，于膀胱颈口5、7点切开，直至显露浆膜脂肪层，充分止血，退镜，留置导尿，术毕。

1.3 观察指标 比较手术前后患者的最大尿流率变化，残余尿量变化，膀胱最大逼尿肌压力变化。

1.4 统计学方法 采用SPSS 15.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

手术前后患者的最大尿流率、残余尿量、膀胱最大逼尿肌压力变化 术后6个月最大尿流率显著大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月残余尿量显著大于术前，差异有统计学意义（P＜0.05），术后6个月膀胱最大逼尿肌压力显著小于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 手术前后患者的尿流率、残余尿量、膀胱逼尿肌压力变化比较（±s）

表1 手术前后患者的尿流率、残余尿量、膀胱逼尿肌压力变化比较（±s）

时间 最大尿流率（ml/s） 膀胱最大逼尿肌压力（cmH2O） 残余尿量（ml）术前 9.94±0.91 60.12±10.17 48.31±8.95术后6个月 15.76±1.10 24.83±3.52 3.23±4.32 t值 -25.11 26.43 23.86 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

女性膀胱颈口梗阻是指在一个足够力量、速度、时间的逼尿肌收缩下产生一个弱的尿流，是一组由不同原因、不同发病机制所引起的膀胱出口梗阻综合征［2］，其发病机制尚未达成统一认识，考虑与炎症导致尿道周围纤维组织增生和挛缩，膀胱颈部肌肉肥厚有关［3］，有报道雌激素缺乏参与了原发型膀胱口梗阻的形成［4］。以中老年女性多见，分为解剖性和功能性两类，诊断主要依据临床症状、尿流动力学、膀胱镜检查而定，临床症状主要表现为尿频、尿急、排尿不净感和下腹不适，尿动力学主要为排尿期压力-流率为高压低流，随着尿动力学的发展，影像尿动力学是目前诊断膀胱颈口梗阻最为精准的方法，将膀胱尿道的功能与解剖结构有机结合在一起，不仅提高了诊断精度.而且对梗阻进行精确的定位，从而指导治疗［5］。膀胱镜检查主要表现为：膀胱颈后唇抬高，黏膜苍白，可有不同程度的肌小梁增生，严重者合并膀胱憩室。对于轻度患者，可给予α受体阻滞剂，如特拉唑嗪，定期扩张膀胱颈部，可缓解症状。对于较重的患者，保守治疗效果不佳，膀胱颈口电切术已广泛应用于临床，一般认为应电切长度为1～1.5cm，研究证明，女性尿道中下-1/3 由自主神经支配的平滑肌和躯体神经支配的横纹肌组织共同构成，包绕尿道腹侧和两侧的横纹肌复合体［6］，但由于术中女性尿道括约肌不易辨认，电切镜的放大作用，导致膀胱颈口电切的长度不易掌控，临床上因术者唯恐损伤尿道括约肌，电切长度常不够，造成术后排尿效果不理想，因此有必要规范电切的长度。由于女性尿道较短，输尿管导管经尿道3点或9点较易插入，输尿管导管的刻度起到了良好的指引作用，膀胱颈口电切长度在1～1.5cm，而输尿管导管最小刻度为1cm，按刻度伸出电切环，以膀胱颈口与三角区交界处为终点，给予电切，再予针状电极5点，7点处切开，此方法行膀胱颈口电切具有精准、高效的特点，避免了电切长度过长损伤尿道括约肌，过短术后临床效果欠佳的缺点。作者曾尝试在电切镜插入尿道前伸出电切环1cm，再插入膀胱，但由于术者不易控制手中力度，容易更改长度，因此弃用。用针状电极电切，最佳切割深度可见浆膜脂肪组织，完全将狭窄环切开，尽可能的避免复发。电切过程中不建议行膀胱颈环形一圈的电切，因电切一圈后完全破坏移行的上皮，容易导致瘢痕的形成，造成瘢痕狭窄。本组病例中女性患者术后的最大尿流率、膀胱最大逼尿肌压力、残余尿量明显改善，因此输尿管导管引导下膀胱颈口电切是一种处理女性膀胱颈口梗阻较好的方法，使电切的长度精确量化，在不损伤尿道括约肌的同时，较彻底的处理膀胱颈口梗阻，临床上应加以推广。

［1］ 赵亚冰,庞悦平,王玉章．女性原发性膀胱颈口梗阻32例诊断与治疗．中国实用医刊,2011,38(1):101．

［2］ 王丽娜,朱鑫卿,郑伟,等．女性膀胱出口梗阻的诊治及尿动力学检查的应用．大连医科大学学报,2015,37(2):177-180．

［3］ 张晓鹏,胡浩,张国喜,等．女性原发性膀胱颈梗阻的TURBN手术治疗及病理结果分析．上海交通大学学报(医学版),2012,4(32):408-411．

［4］ 周云晓,沈周俊．生殖激素水平对女性膀胱功能的影响．中华泌尿外科杂志,2008,29(12):861-863．

［5］ 王伟,赵耀瑞,张建华,等．女性膀胱出口梗阻的影像尿动力学特点分析．天津医科大学学报,2008,14(4):555-557．

［6］ 王有昌,常乐政,鞠文龙．经尿道膀胱颈口内切开治疗女性膀胱颈口梗阻．中国微创外科杂志,2007,7(6):589．