外伤性脑梗死与凝血功能障碍的关系及其对颅脑损伤患者的预后影响

　　　　　

外伤性脑梗死是患者在发生颅脑外伤后，出现脑组织缺血，进而出现相应的神经功能缺损症状的疾病。外伤性脑梗死是颅脑外伤的常见并发症，临床研究[1]显示，近20%的颅脑外伤患者可继发外伤性脑梗死。外伤性脑梗死可进一步加重患者的颅脑损伤，影响临床治疗效果，导致患者预后的恶化。目前，外伤性脑梗死的发病机制尚不完全明确，脑血管损伤、脑血管痉挛、血液流变学改变、氧化应激损伤等均与外伤性脑梗死的发病有关[2]。外伤患者凝血功能异常的发生率可达15%～100%，而血液的高凝状态是多种血栓性疾病发病的高危因素[3]。明确凝血功能障碍与外伤性脑梗死的关系，对临床防治措施的制定有重要的指导意义。同时，有效降低外伤性脑梗死的发病率，也有利于颅脑损伤患者预后的改善。本研究探讨外伤性脑梗死与凝血功能障碍的关系及其对颅脑损伤患者预后的影响，为临床防治措施的制定提供理论依据，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2015年12月深圳市龙华新区人民医院收治的颅脑外伤的患者182例，其中男性113例，女性69例；年龄13～72岁，平均(35.48±14.06)岁；89例为车祸伤，38例为高处坠落伤，31例为重物撞击伤，24例为殴打伤；入院格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale，GCS)为3～12分，平均(7.83±3.71)分。

纳入标准：所有患者均在受伤后4 h内就诊，入院GCS评分均在12分以内。排除标准：①有开放性损伤、复合性损伤的患者；②既往有缺血性脑卒中病史、深静脉血栓病史、凝血功能障碍、活动性出血及其他具有应用抗凝药物禁忌证的患者；③第1次颅脑CT检查即发现有颅内缺血灶，且在随后动态复查颅脑CT检查未发现缺血病灶有明显变化的患者；④住院期间第2次复查颅脑CT前即发生死亡的患者；⑤受伤后12 h内发生低血压及需行去骨瓣减压术治疗的患者。

1.2研究方法所有患者均在入院时采集外周静脉血行血小板计数、凝血功能(凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、纤维蛋白原)、D-二聚体的检测。以凝血酶原时间延长或缩短>3 s，活化部分凝血活酶时间延长或缩短>10 s为凝血功能异常。参照国际血栓与止血委员会制定的弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)评分系统[4]进行评分。根据患者的血小板计数、纤维蛋白原、D-二聚体及凝血酶原时间的检测结果分别进行评分，以评分≥5分为显性DIC。采用格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale，GOS)评估患者的预后：5分为患者恢复良好，尽管有轻度缺陷，但能够恢复正常生活；4分为轻度残疾，患者能够在保护下工作，能够独立生活；3分为重度残疾，患者清醒，生活需要专人照顾；2分为植物生存状态；1分为死亡。所有患者均在伤后3个月进行GOS评估，以评估≤3分为预后不良。

1.3观察指标以患者外伤后，颅脑CT检查发现有脑血管供血区域的低密度缺血病灶作为诊断外伤性脑梗死的标准。统计纳入患者外伤性脑梗死的例数、发生率、梗死病灶的发生部位及伤后3个月的GOS评分。通过单因素分析、多因素logistic回归分析探讨颅脑损伤患者外伤性脑梗死的危险因素及影响颅脑损伤患者预后不良的危险因素。

1.4统计学方法应用SPSS 17.0进行统计分析，计量资料以表示，两组间均数比较采用t检验，计数资料以率表示，率的比较采用χ2检验，危险因素分析采用多因素logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1外伤性脑梗死的发生及预后182例颅脑损伤的患者中，24例在伤后1周发生外伤性脑梗死，发生率为13.19%。15例梗死病灶位于大脑中动脉供血区，占67.50%，9例位于大脑后动脉供血区，占37.50%。GOS结果显示，预后良好148例，预后良好率81.32%，其中GOS 5分49例、4分99例。预后不良34例，预后不良率18.68%，其中GOS 3分22例， 2分4例，1分8例。

2.2颅脑损伤外伤性脑梗死危险因素分析对有、无颅脑损伤继发外伤性脑梗死的患者的影响因素进行分析，将入院GCS评分、血小板计数降低、凝血酶原时间异常、纤维蛋白原水平降低、D-二聚体水平升高及DIC评分等与外伤性脑梗死相关的因素作为自变量，自变量赋值情况见表1，以颅脑损伤有无继发外伤性脑梗死作为应变量(有=1，无=0)，进行多因素logistic回归分析。血小板计数降低、凝血酶原时间异常、D-二聚体水平升高及DIC评分≥5分是颅脑损伤继发外伤性脑梗死的独立危险因素(P<0.05)，见表2。

表1logistic回归分析自变量赋值

自变量赋值入院GCS评分1=高，0=低血小板计数降低1=降低，0=升高凝血酶原时间异常1=异常，0=正常纤维蛋白原水平降低1=降低，0=升高D-二聚体水平升高1=升高，0=降低DIC评分1=高，0=低

表2颅脑损伤继发外伤性脑梗死的多因素logistic回归分析

指标β值标准误P值OR值95%CI血小板计数降低0．6680．2510．0192．1091．017～4．268凝血酶原时间异常0．2110．0210．0392．9821．112～5．829D-二聚体水平升高0．7820．5360．0096．7591．591～17．496DIC评分≥5分1．5060．4920．0025．1191．997～14．779

2.3影响颅脑损伤患者预后的危险因素分析入院GCS评分、血小板计数降低、凝血酶原时间异常、部分凝血活酶时间异常、纤维蛋白原水平降低、D-二聚体水平升高、DIC评分及外伤性脑梗死与颅脑损伤患者预后不良相关(P<0.05)，将以上因素作为自变量，自变量赋值情况见表3，以有无影响颅脑损伤患者预后作为应变量(有=1，无=0)，进行多因素logistic回归分析。入院GCS评分≤5分、纤维蛋白原异常、D-二聚体>2 mg/L、DIC评分≥5分及外伤性脑梗死是颅脑损伤预后不良的独立危险因素(P<0.05)。见表4。

3　讨论

外伤性脑梗死是颅脑损伤后继发的脑损伤，发生在任何年龄，可导致患者脑组织损伤加重，影响患者的预后。外伤性脑梗死的发病机制复杂，脑血管损伤、痉挛，脑组织灌注不足，颅内压过高，凝血功能障碍等均与本病相关[5]。由于外伤性脑梗死可进一步加重病情，增加患者的病死率，对于重型颅脑外伤患者，防治外伤性脑梗死可显著改善患者的预后。临床治疗上，基于上述发病机制，采取手术、改善脑部供血供氧、抑制氧化应激损伤等，以提高临床疗效，改善患者预后[6]。溶栓也是临床治疗外伤性脑梗死的措施，但应用需谨慎。

表3logistic回归分析自变量赋值

自变量赋值入院GCS评分1=高，0=低血小板计数降低1=降低，0=升高凝血酶原时间异常1=异常，0=正常部分凝血活酶时间异常1=异常，0=正常纤维蛋白原水平降低1=降低，0=升高D-二聚体水平升高1=升高，0=降低DIC评分1=高，0=低外伤性脑梗死1=有，0=无

表4颅脑损伤患者预后影响因素的多因素logistic回归分析

指标β值标准误P值OR值95%CI入院GCS评分≤5分6．3821．3010．0076．1921．448～11．681凝血酶原时间异常3．5171．6360．0192．2280．968～5．441纤维蛋白原异常4．4910．8260．0093．3571．169～7．551D-二聚体>2mg/L2．9481．1750．0202．5711．109～5．451DIC评分≥5分5．0940．2290．0134．8792．068～11．218外伤性脑梗死1．2741．1890．0183．4821．361～7．112

本研究纳入患者的外伤性脑梗死发病率为13.19%，与国内研究[7]相符。多因素logistic回归分析显示，血小板计数降低、D-二聚体水平升高及DIC评分≥5分是颅脑损伤继发外伤性脑梗死的独立危险因素，提示颅脑损伤后患者的凝血功能与外伤性脑梗死的发病密切相关。D-二聚体的水平反映了机体溶解纤维蛋白的能力。颅脑外伤后，D-二聚体水平显著升高，说明血液处于高凝状态。同时，脑血管的损伤可引起血小板的聚集，局部形成血栓，加上颅内压升高，颅内血流量减少，血流速度减慢，更易形成血栓，发生脑梗死[8]。凝血酶原时间异常既是高凝状态对凝血因子大量消耗所致，也是血管损伤，凝血酶原被大量激活，参与血栓形成所致[9]。DIC是机体血液的凝血机制，被广泛激活后，引起广泛的小血管纤维蛋白沉积，导致组织、器官损伤的病理综合征。DIC既可因凝血机制激活，纤维蛋白广泛沉积而增加脑梗死的发生风险，又可因凝血因子的大量消耗，导致凝血功能障碍，增加脑出血的风险[10]。上述独立危险因素提示，外伤性脑梗死、凝血功能障碍均与中、重度颅脑损伤患者的预后密切相关。另外，GCS评分是用于评估患者的意识状态。患者入院GCS评分低，患者的意识状态差，提示颅脑损伤程度严重、预后不良。有研究[11-12]表明，GCS评分与患者远期预后不良呈负相关，可作为颅脑损伤患者预后评估的重要依据。凝血酶原时间异常、纤维蛋白原异常、D-二聚体>2 mg/L、DIC评分≥5分均提示患者颅脑损伤后，出现明显的凝血功能障碍，甚至出现显性DIC，这不仅增加外伤性脑梗死的发病风险，也对患者的预后造成不良的影响。因此，对于颅脑损伤患者的治疗应重视凝血功能的监测，早期给予稀释血液、抗凝等干预措施，以降低外伤性脑梗死的发生率，改善患者的预后。

综上所述，凝血功能障碍是外伤性脑梗死发病的重要机制，监测和干预中、重度颅脑损伤患者的凝血功能，降低外伤性脑梗死的发病率有助于改善患者的预后。

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