双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效

　　　　　

随着人们生活质量的提高，我国胆石症的发病率有逐年升高的趋势[1-2]。胆石症是普外科的常见病、多发病，包括胆囊结石和胆管结石，其中10%～15%的胆囊结石患者同时患有胆总管结石[3]。既往对于这些病患的治疗是行开放性手术，即开腹行胆囊切除，同时进行胆总管切开取石[4]。术后患者肠道功能恢复时间长、疼痛剧烈、切口并发症多，且全身状况恢复较慢。

国外学者[5-6]于1991年首次进行了腹腔镜下经胆囊管的胆总管探查术。Stoker等[7]在同时期实施了首例腹腔镜下胆总管切开探查术。随着手术技术的发展和应用，国内研究[8]认为，腹腔镜下胆囊切除、胆总管探查联合胆道镜取石对胆总管结石的治疗是一种有效、微创且安全的手术方式。然而，该术式的广泛开展受到一定条件的限制，即需要有成像清晰的腹腔镜及胆道镜设备，以及可熟练操作腹腔镜的手术者。安徽省蚌埠医学院第二附属医院2014年1月开始开展腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石，并与同期传统开腹手术进行对比，以分析2种术式对胆管结石的治疗效果，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2016年12月蚌埠医学院第二附属医院收治的57例胆囊结石合并胆总管结石患者，回顾性分析患者的临床资料。根据手术方式，分为双镜联合组(25例)与传统开腹组(32例)。双镜联合组患者行腹腔镜联合胆道镜手术，男性12例，女性13例,年龄22～80岁，平均(59.88±16.83)岁。传统开腹组行开腹胆囊切除、胆总管探查术，男性15例，女性17例，年龄28～86岁，平均(65.34±14.31)岁。两组患者年龄、性别构成进行比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者均有一定程度的上腹痛、发热、黄疸等症状，肝胆彩超、上腹部CT或者磁共振胰胆管水成像等检查证实为胆囊结石合并胆总管结石。

1.2手术方法

1.2.1双镜联合组气管插管全麻成功后，按四孔法进行腹腔镜手术。于脐孔下缘切开长约10 mm切口，穿入气腹针建立人工气腹(12～14 mmHg)。插入10 mm Trocar(A孔)，在剑突下置入12 mm一次性Trocar(B孔)，置入腹腔镜探查，确定腹腔内有无穿刺导致的损伤，胆囊及肝门周围的情况，确定有腹腔镜手术条件后，在腹腔镜的监视下于右侧肋缘下右锁骨中线置入5 mm Trocar(C孔)，在右侧肋缘下腋前线置入5 mm Trocar(D孔)，用于辅助牵拉胆总管壁及其他辅助操作。在胆囊三角处解剖出胆囊管及胆囊动脉，并分别用一次性结扎夹夹毕、切断，并游离胆囊床，切除胆囊。游离胆总管表面结缔组织，通过牵拉胆囊管残端位置观察出暗绿色管道样结构，并通过B孔插入胆管穿刺针抽吸出胆汁，确认为胆总管后，用电凝钩切开胆总管前壁，并剪开长10～15 mm的胆总管。通过C孔吸除胆汁，避免胆汁流入盆腔，经B孔置入电子胆道镜，向壶腹部及肝门方向分别观察，发现结石后用取石网篮取出，较大结石予以夹碎后取出，直至取净结石。经B孔置入与胆总管直径相应型号、修剪后的T管，将其短臂置入胆总管，用3-0可吸收缝线缝合T管上下胆总管切口。将T管长臂从C孔引出体表并固定，注水实验证实胆总管无渗漏后，冲洗腹腔并彻底止血。经D孔置入橡皮引流管1根，将带侧孔端放入文氏孔附近，引流管固定于腹壁皮肤，缝合切口。

1.2.2传统开腹组气管插管全身麻醉后，取右上腹旁正中切口，直视下解剖胆囊三角，行胆囊切除术的同时行胆总管切开，经胆道镜取石，并行T管引流术，文氏孔附近放置引流管，缝合切口。

1.3观察指标观察两组患者术中情况，包括手术时间和术中出血量；术后恢复情况，即术后胃肠功能恢复时间、下床活动时间，以及术后并发症的发生率，包括术后疼痛率、术后切口感染发生率。

2　结果

双镜联合组患者平均手术时间为(144.24±15.90)min，略长于传统开腹组，但差异无统计学意义(P>0.05)。双镜联合组患者术中平均出血量为(30.80±7.59) mL、平均下床活动时间为(1.48±0.64)h、平均胃肠功能恢复时间为(27.76±8.02)h，均优于传统开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1　两组患者临床疗效比较±s)

双镜联合组2例(8.00%)患者因术后疼痛剧烈，予以哌替啶止痛治疗；开腹组19例(59.38%)患者出现术后疼痛并多次予以哌替啶止痛治疗。两组患者疼痛发生率比较，差异有统计学意义(χ2=15.92，P=0.00)。双镜联合组患者术后无切口感染发生，术后随访无医源性消化道穿孔、腹膜后感染、切口疝、胆道残留结石、粘连性肠梗阻等并发症发生，术后1个月均成功拔除T管。传统开腹手术组中，6例发生切口感染，发生率为18.75%，经放置引流、长时间换药处理后愈合，出院时间延长至术后3～4周。两组患者术后切口感染发生率比较，差异有统计学意义(P=0.03)。

3　讨论

虽然本研究中两组患者手术时间无显著差异，但双镜联合组中患者在术中出血量、胃肠功能恢复时间以及下床活动时间等均优于传统开腹组，术后疼痛发生率及切口感染率也低于开腹组。与开腹手术对比，双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石可以减少术中出血量、减轻术后疼痛、使患者更早下床活动，并使术后并发症的发生率显著降低。

在双镜联合手术中，手术时间与术者的腹腔镜、胆道镜操作的熟练程度有明显相关性[9]。腹腔镜下操作缺乏双手实触感，缝合、打结等操作均较开放性手术困难，故该术式需要术者熟练使用腹腔镜及胆道镜，而且需要助手的密切配合。据此，随着术者腔镜手术经验的积累，该术式的手术时间可以进一步缩短。

传统开腹手术术中虽然可以充分暴露组织结构、止血彻底，且对粘连、穿孔等复杂情况较好应对，但此术式导致组织创伤较大、开关腹时间长、术中出血量较多，并且容易出现各类切口并发症。若患者术后发生切口感染，需要开放切口通畅引流并长时间换药，不仅延长患者住院时间，也增加患者经济负担。若发生切口疝，需进一步手术治疗，使患者生活质量降低。相较而言，双镜联合术式的创口小、感染率低、恢复快，具有明显的治疗优势。

在双镜联合治疗胆囊结石合并胆总管结石手术中，有部分患者因病程较长、腹腔粘连严重而中转开腹手术而未纳入此次研究。临床在实施双镜联合治疗此类疾病时，应严格把握适应证[10]：①无明确的胆囊切除禁忌证；②术前检查胆管无狭窄，胆总管内径≥10 mm；③发作急性胆管炎，但患者一般情况良好。若术者处于新开展业务的初始阶段，更应严格把握手术适应证。随着术者手术经验的积累、手术技巧的提高以及腔镜器械的改进，可逐步放宽手术适应证，使更多的患者受益。

临床医师手术技能的提高和腔镜手术器械的改进是腹腔镜技术提升的关键环节。随着科技的进步，腹腔镜器械的性能在逐步优化。各级医院也应积极培养腔镜手术医师，积累手术经验、提高腔镜手术技能，使双镜联合术式能够广泛应用，发挥微创手术的优势。

[1]李彦哲.胆石症的相关因素研究与治疗进展[J].大家健康(学术版),2015,9(13):289.

[2]蔡宇,何彦安.胆囊结石合并胆总管结石患者行腹腔镜胆囊切除联合胆总管切开取石T管引流术后结石复发危险因素分析[J].肝胆外科杂志,2016,24(3):203-205.

[3]BENCINI L, TOMMASI C, MANETTI R, et al.Modern approach to cholecysto-choledocholithiasis[J].World J Gastrointest Endosc,2014,6(2):32-40.

[4]梅锋,李春平,黄爱飞,等.腹腔镜下胆总管切开取石术的临床应用研究[J].当代医学,2010,6(16):78-81.

[5]FLETCHER D R. Percutaneous (laparoscopic) cholecystectomy and exploration of the common bile duct: the common bile duct stone reclaimed for the surgeon[J]. Aust N Z J Surg,1991,61(11):814-815.

[6]SPAW A T,REDDICK E J,OLSEN D O. Laparoscopic lasercholecystectomy: analysis of 500 procedures[J]. Surg Laparosc Endosc, 1991,1(1):2-7.

[7]STOKER M E,LEYEILLEE R J,MCCANN J C，et al. Laparoscopic common bile duct exploration[J]. J Laparoendosc Surg,1991,1(5):287-293.

[8]魏志力,耿智敏.腹腔镜手术与传统手术治疗胆管结石临床疗效对比研究[J]. 实用肝脏病杂志,2016,19(3):339-342.

[9]张永红,李永翔.腹腔镜手术虚拟系统在外科住院医师规范化培训中的应用效果[J].安徽医学,2017,38(6):813-815.

[10]程凯,周少波,贲大刚,等.急诊腹腔镜胆囊切除术中转开腹手术的危险因素分析及防范[J].蚌埠医学院学报,2011,12(36):1333-1335.