乡镇卫生院提供医养结合服务的探索

2018-04-18刘小梅张燕萍林照提童博郑振佺

福建医科大学学报（社会科学版） 2018年1期

刘小梅，张燕萍，林照，提童博，郑振佺

(福建医科大学公共卫生学院，福建福州 350122)

目前，我国正面临人口老龄化难题，如何养老已成为重要民生问题。据国家统计局数据，2015年底我国人口≥60岁已达2.22亿人，占16.1%，比2014年增加1 000万人。人口老龄化加速和老年健康养老需求增大，健康养老服务业有巨大的消费市场，成为正在崛起的战略性新兴产业[1]。据统计全国城镇人口≥60岁有4 600余万人，≥65岁有3 100余万人，农村中这两个年龄段人口大约为城镇的2倍，农村人口老龄化现象明显比城镇高[2]。老龄人口增多、养老问题受到广泛关注，农村的养老问题将更为突出。

在当前农村健康养老的大背景下，乡镇卫生院承担基本医疗和基本公共卫生服务职能。卫生院可充分利用自身优势，开展医养结合服务，为农村健康养老提供新的服务模式。目前，农村养老模式存在有养无医、医养分离问题，不能适应需求[3]。乡镇卫生院大多还停留在基本公共卫生服务和基本医疗服务的层面，主要承担基本的常见病治疗。大多数卫生院缺乏发展健康养老的理念，未意识到自身发展养老服务业的优势，有限的资金无法顾及发展养老服务。随着老龄化程度的加深及农村留守老年人口的增加，为解决农村老年人医疗和养老问题，在乡镇卫生院探索建立医养结合服务具有一定的现实意义。国外医养结合实践的原初内涵是综合照护，强调的是构建可持续地为老年人服务的综合照护系统,注重地方文化与欠发达地区特殊人群需求的趋势，因地制宜地制定个性化服务。这对我国发展农村医养结合健康服务有重要的借鉴和学习[4]。如何通过资源整合和发挥卫生院的优势，构建多层次养老服务体系，推动医养结合型健康养老，已成为应对人口老龄化挑战的重要课题。笔者以长汀县为例，对农村医养结合型服务模式进行探讨。

一、长汀县乡镇卫生院开展医养结合现状

研究主要选取长汀县卫生计生委部门领导、乡镇卫生院管理人员(院长、副院长及医养结合分管领导)为调查对象。采取分层抽样的方法抽取40人进行结构式访谈，其中卫生计生委部门领导2名，乡镇卫生院院长和副院长36名，新桥卫生院医养结合分管负责人2名。访谈的主要内容为长汀县医养结合服务开展的现状及开展中遇到的问题；各部门负责人对乡镇卫生院开展医养结合的看法及建议。通过实地调研收集长汀县2016年常住人口及新农合数据，并加以分析和总结。

(一)长汀县农村老龄化及老人求医基本情况

2016年，长汀县常住人口48.31万人。2012-2016年，65岁以上人口占比逐年上升，分别为：9.99%、10.36%、10.70%、11.41%、11.43%，人口老龄化情况不容乐观。新农合数据分析显示，长汀县65岁以上患者门诊人次占比呈上升趋势，住院人次占比也呈上升趋势且更显著(表1)。

表1 长汀县老年人≥65岁新农合门诊、住院人次及占比

(二)乡镇卫生院开展医养结合服务主要做法

近年来，长汀县65岁以上老年人的数量逐年增长，老年人患病率较高且患病人次呈现逐年增长的趋势，老年人群健康养老的问题日益突出。乡镇卫生院对老年患者只能提供一般门诊和病重时的短期住院，难以满足老年患者尤其是失能失智老年人长期照料护理的需求。为有效解决老年人医疗和养老问题，长汀县政府围绕医养结合战略目标，发挥政府顶层设计、制定规划的作用，依托卫生院的医疗资源优势开展医养结合服务。2014年以新桥镇为试点，依托新桥卫生院成立以卫生院为责任主体，由卫生院负责医养服务中心的规划建设、运行管理，探索建立医疗、养、护理一体化服务模式。目前庵杰、河田、馆前等卫生院也在积极筹建，均已完成选址，预计2018-2019年正式投入使用。

1.整合医养资源，实现“零距离”就医。乡镇卫生院医养服务打破了医疗机构和养老机构间相互独立、自成系统的格局，使两者得以有机结合，提供“1+1>2”的新型医养服务，实现康复区和托养区间互联互通，老人生病在康复区治疗，痊愈后转入托养区颐养，并提供全方位特色专科医疗服务。例如，普通病可到卫生院治疗，老年痴呆可到精神病院治疗，老年病可到康复科治疗，颈肩腰腿痛或需用中医药者可到国医堂治疗，实现了“零距离”就医。

2.推行优惠政策，实现“微负担”养老。医疗服务中心以公益、微利为原则，推行优惠政策，按服务内容分类低价收费。一是根据康复、托养、生活自理能力等制定不同的收费标准，并对低保户给予优惠。二是出台计划生育家庭补助政策，失独或二级以上伤残者、子女需康复者、农村独女户或二女户需康复者、失独或二级以上伤残需托养者、农村独女户或二女户需托养者均可享受不同程度补助。

3.实施精准管理，实现“个性化”服务。医养服务中心打破传统粗放式服务，实施精准管理，打造方便、温馨、舒适、有人情味的医养环境，提供“个性化”服务，满足康复、托养人群多层次、多样化需求，推动医养服务从“千篇一律”向“量身定做”转变。例如，在康复区推行医疗、护理、康复、生活等个性化服务；在托养区推行生活、保健、休闲、娱乐等个性化服务。主管医生、康复治疗师、心理咨询师、护士、护工分别制定个性化的服务内容，执行过程中发现问题立即整改，或每季度重新制定新一轮个性化服务。

(二)乡镇卫生院开展医养结合服务取得的成效

1.创建“医养护”一体化服务新模式。医养服务中心为老年人提供医疗、养老、护理一体化服务，弥补了养老机构在医疗服务上的“短板”，让医疗和养老无缝链接，解决了老年人在家庭、养老院、医院间来回奔波的困境，搭建了有别于居家养老、社区养老、机构养老的新型养老模式。

2.拓宽了乡镇卫生院发展新路径。推行医养结合服务顺应了深化基层医改的需要，发展了卫生院“一乡一品”特色专科，拓展了业务，提升了医疗技术和服务水平；促进了服务对象由单一转为多元，乡镇卫生院由纯医疗收入向医疗和非医疗收入并举转变，拓宽了卫生院发展新路径。调查显示，新桥卫生院2016年业务收入3 200万元，其中医养服务中心收入796.17万元(24.9%)。实践证明，乡镇卫生院开展健康养老、推行医养结合，不仅可帮助解决农村养老问题，也可促进卫生院的发展壮大。

3.展现了健康扶贫新作为。医养服务中心的创建惠及众多贫困家庭。首先，解决慢性病老年人家属的后顾之忧，使其能安心外出就业，解放了生产力；其次，新桥卫生院医养服务中心日均被养护人员达160余人，需配备较多的护工、清洁工等人员，服务中心为贫困户提供护工、清洁工等就业岗位，增加其收入；三是最大限度地为贫困户减免医养费用。

4.增加了传统“孝”道新内涵。大多数家庭有尽孝之心，但无时间和精力，医养服务中心很好解决了这一家庭和社会问题，实现了“老有所养、老有所医”，为年轻人解决了尽孝问题。

5.增强了计划生育家庭的获得感。卫生院将≥60岁计划生育家庭人员分为健康保健和康复托养两类，实行“一免二补三优先”，前者每季度免费提供上门保健服务，后者实施康复、托养补助；“失独”家庭、计划生育独生子女伤残家庭、农村计划生育独女或二女户家庭予以优先解决健康医疗养老服务，提升其健康幸福指数，优先享受改革发展成果，增强其获得感。

新桥卫生院在发展医养结合的过程中，正是因为政府部门的政策支持(康复病人医保报销包干每天150元，镇政府对于入住医养服务中心的60岁以上老人给予一定的补助政策)，新桥卫生院具备了一定的经济基础以及资源配置(病床数、康复医师、护士)的优势，率先在长汀县探索建立了“零距离、微负担、个性化”的医养结合服务新模式。

二、长汀县医养结合服务开展过程中存在的问题

(一)相关配套政策不全

医养结合服务是社会保障体系的重要组成部分，不仅涉及卫生计生委系统，还涉及医保、民政、残联、社团等部门。目前长汀县的联动合作机制尚未建立，相关的配套政策落实不到位。例如,老年患者的医疗费用报销问题尚未得到有效解决，乡镇卫生院养老服务收费、报销等标准还无政策明文规定，报销范畴不够宽，老年人护理服务、休养等项目无法进入医保。相关配套政策不全成为医养融合的制约因素，导致“医养结合”服务存在不确定性[5]。

(二)基础设施建设有待完善

服务区设置应充分考虑老年人的特殊性。新桥卫生院医养中心的康复和托养区设在四楼、五楼，老年人上下楼较不方便,且出入口未设有残疾人无障碍通道，病房未设有独立卫生间与洗浴间；健康托养呈半封闭式，老年人缺乏活动空间和健康锻炼场所，缺乏敬老院或福利中心宽松自由的养老环境，难以吸引老年人入住。

(三)专科医护人才和设备有待提升

医养结合服务中心为新兴专科，缺乏老年护理、老年心理、老年医疗等专业人才。例如，从业人员需具备综合能力，护理员及护士需掌握老年学及老年医学的知识；养老服务人员需了解健康管理、养生保健知识等[6]。目前，新桥卫生院有护工30余人，只能提供简单的生活照料，无法为老人提供健康管理、康复、护理及临终关怀等服务。在医疗康复设备上，缺乏高端、先进、针对性强的设备，难以适应老年人多层次的康复、托养需求。

(四)医养结合服务认识偏差及支付能力不足

农村老年人受养儿防老、居家养老观念影响，担心其子女会被指责为不孝，愿进养老机构的较少；大多数农村老人收入有限、经济困难，进入机构养老须子女出资或自掏腰包[7]，长期入驻的支付能力有限；长期护理及托养服务等纳入医保范围仍有待落实。

三、乡镇卫生院开展医养结合服务的SWOT分析

(一)竞争优势(Superiority，S)

一是地理与环境优势。乡镇卫生院位于农村，土地成本较低，环境优美，空气清新，水质优良，适合养老；在提供基本医疗保健和健康管理上有一定的专业优势，在老年人健康养老上也有护理优势，能提供优质的护理服务。二是基本公共卫生服务优势。健康教育服务坚持预防为主的方针，乡镇居民健康的生活方式、健康教育、健康管理以及1次/年免费体检、4次/年免费健康随访，离不开卫生院医疗卫生体系的保障[8]。三是卫生院有一定的资源配置优势，病床数较充足。据统计，2015年病床使用率为59.9%[9]，随着住院功能弱化，闲置病床较多[10]；医疗设施相对完善，有一定人力资源[5]；大多数卫生院与大医院建立医联体，有较好的后续资源。

(二)竞争劣势(Weakness,W)

目前，医养结合服务体系缺乏老年护理、老年心理、老年医疗等专业人才及相应的高端、先进、针对性强的设备；大多数卫生院收支结余低，现有经济能力很难发展医养结合养老服务[7]；农村居民认识偏差、养儿防老观念根深蒂固，80%以上的老年人不愿入住养老机构，还未形成自我养老意识，对未来缺乏规划[11]；养老机构床位闲置率高，导致机构缺乏发展医养结合的投资意向和积极性。

(三)发展机遇(Opportunity,O)

一是农村养老正受到广泛关注，已有不少地方开始探索利用卫生院发展养老服务，落实医养结合工作任务；二是农村的大家庭数量减少，“2+1”模式家庭增多，许多老年人难以得到家庭照顾，对慢性病、失能、残障老人的康复护理更是无能无力，卫生院开展医养结合服务有很大需求[6]；三是农村居民生活水平逐步提高，消费观念随之转变，生活上从温饱型转为“吃、穿、用、行”一体的享受型、发展型，花钱买健康成为消费新亮点，单纯的养老机构已不能满足需求。

(四)现存威胁(Threats,T)

一是现有医养结合政策尚未形成多部门合作机制；二是社会化筹资机制缺失,现行的医保不包括护理服务[12]；三是医养结合模式要求有较高的医疗水平和丰富的医疗资源，而农村相对缺乏。

四、乡镇卫生院开展医养结合服务的对策建议

(一)借助基本公共卫生服务，因地制宜开展医养结合服务

社会福利制度构建须遵循“因地制宜，统筹发展”的原则。乡镇卫生院应结合当地老年人养老需求、经济情况及医疗技术来确立发展规划，避免盲目与冲动[12]。在老年人的健康管理中，要了解五保户、低保户、空巢老年人、半失能老年人的情况，根据老年医养需求及费用支付能力，因地制宜合理规划。

(二)开展家庭医生签约服务，探索个性化医养结合服务

乡镇卫生院可借助家庭医生签约服务，了解老年人生活居住特点、身体健康状况，将医养结合分为康复区和托养区，为老年人量身定制个性化服务(生活、保健、休闲、娱乐等服务)。因此，卫生院需具有一定的发展规模，并投入必需的财力、物力，配置所需床位数和相应的康复医师及护士。

(三)加强医养结合人才队伍建设

人才是医养服务质量、医养结合发展的关键因素。目前农村加快医养人才队伍建设可采取如下方式。(1)国家通过继续教育课程，将老年医学、康复、护理人才培养纳入培训规划；(2)通过“选送进修、外出交流、院内培训”等多渠道多形式开展老年学及老年医学知识培训；(3)结合多元化服务需求设置新的工作岗位，如医护协调员、养生保健咨询员等[6]；(4)重视医养人才引进，引导相关护士、康复医师、康复治疗师向农村和基层流动。

(四)制定适应农村医养结合的政策措施

卫生计生委应与医保、民政、残联、社团等部门建立联动合作机制，出台相关的配套措施,明确规定医养服务中心可享受包括床位和运营补贴等养老服务优惠政策；将医养结合养老机构床位费和基本药物纳入医保范畴，提高报销比例；采取划拨方式优先保障医养服务中心建设用地；医养结合机构应建立严格的准入制度，完善人才培养、使用、评价和激励机制，规范设备配置、医疗服务，构建合理的收费体系[13]。

(五)加强普及宣传

政府部门及乡镇卫生院要加大对医养结合的普及宣传力度，提高卫生院管理人员及百姓对医养结合的认识。一方面要以卫生部门为主导，采取下乡义诊、媒介宣传等方式向乡镇卫生院管理人员普及医养结合的可行性，增强卫生院管理人员对医养结合的认识与了解，并积极组织有条件的卫生院管理人员实地参观已成功开展医养结合服务的卫生院，或通过影像资料学习医养结合试点单位的经验和做法，消除卫生院管理人员对医养结合的顾虑及不确定性[5]。另一方面，卫生院要通过发放宣传单、放映医养结合宣传片，开展一对一的上门宣传和咨询服务，引导农村老年人提高健康保健、康复托养意识，推进乡镇卫生院医养结合服务的全面开展。

参考文献：

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