心脏再同步治疗中左右心室电极位置间距离与临床效果分析

肖群林，　刘诗文，　董　薇，　张　兴，　张玉珍， 谢明团，　段敦柱， 彭景添，王梦洪，　郑泽琪，　吴印生，　彭小平

临床研究表明心脏再同步治疗（cardiac resynchronization therapy，CRT）能改善心力衰竭患者心脏收缩不同步，提高心脏射血功能，改善症状［1-2］，但约30%患者对CRT反应性低，甚至无反应［3］。有研究显示CRT应答率受心室电极植入位置［4］、心室心肌梗死瘢痕、伴发心房颤动和行射频消融术、真正左束支阻滞、是否为女性（应答率高）、术前肺动脉收缩压（PASP）≥50 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）（应答率低）、术前患者选择、术中相关器械及不同技术应用、起搏间期优化以及术后管理［5］等因素影响。多项研究表明单侧左心室或右心室电极植入位置与CRT临床效果相关［6-7］，但对适用于所有心力衰竭患者的最佳心室电极位置仍无定论。本研究探讨左、右心室电极植入位置间距离与CRT临床效果的关系，为改善心力衰竭患者CRT应答率提供依据。

1　材料与方法

1.1　研究对象

选取2010年1月至2017年1月因心力衰竭在南昌大学第一附属医院接受CRT起搏器（CRTP）/CRT除颤器（CRT-D）植入治疗患者77例，排除1例肺癌和1例严重肾功能损害患者，入组75例。其中男 38 例，女 37 例，平均年龄（62.5±18.5）岁；缺血性心肌病44例，扩张性心肌病31例。患者入组标准：①根据《2016年欧洲心脏病学会（ESC）急/慢性心力衰竭治疗指南》［8］，慢性心力衰竭经最佳药物治疗3个月后美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级仍为Ⅱ～Ⅲ级或非卧床Ⅳ级，且QRS波宽≥120 ms，或左心室射血分数（LVEF）＜35%，或 LVEF降低、心室起搏器依赖；②由普通心脏起搏器升级为CRT-P；③签署CRT知情同意书。排除标准：①恶性肿瘤病史；②冠状动脉旁路移植术史；③心脏瓣膜置换术史；④近3个月内发生严重心、脑血管事件；⑤严重肝、肾功能损害；⑥PASP≥50 mmHg；⑦不能获得术后随访数据。

1.2　CRT-P植入方法

手术在局部麻醉下进行，常规消毒、铺巾，左锁骨下静脉穿刺，引入导丝置鞘，皮下制作CRT-P囊袋及充分止血，经鞘置入冠状静脉导引系统于冠状静脉内，通过逆行造影显示冠状静脉各分支；将左心室电极置入冠状静脉侧壁、后侧壁分支内，测试心室电极参数（阈值、感知及阻抗），无膈神经刺激，冠状静脉导引系统撤出，左心室电极位置稳定；常规植入右心房及右心室电极导线，各参数理想后将三腔CRT-P连接起搏电极，CRT-P正常工作并植入固定于皮下囊袋，分层缝合皮肤。术后心电监护、沙袋压迫止血。

1.3　临床、影像学资料收集和分组

收集术前患者资料，如年龄、性别、心脏彩色超声、心电图、胸部X线检查、脑钠肽（BNP）、血常规、心肌酶、心肌钙蛋白、NYHA分级、6 min步行试验（6MWT）距离、明尼苏达心力衰竭生活质量问卷（MLHFQ）评分、基础疾病、口服药物及术后CRT影像资料；术后6个月门诊随访CRT-P优化程控数据、心脏彩色超声、心电图检查，NYHA分级、6MWT距离、BNP、MLHFQ评分；随访期间全因再入院次数、全因病死例数。采用游标卡尺精确测量术后CRT 影像指标：正位（DD1）、左前斜位（DD2）、右前斜位（DD3）时左、右心室电极植入位置间直接距离，正位时心脏横径（L）、胸腔横径（T），取直接距离最大值（DD）（图 1）；计算心胸比（L/T），DD1、DD2、DD3时左、右心室电极植入位置间DD/L，术后LVEF改变量（ΔLVEF），术后 NYHA 分级改变量（ΔNYHA分级），全因再入院率及全因病死率。

根据《心血管系统疗效评价指标》［9］及 meta分析疗效评判标准［10］（显效：术后6个月ΔNYHA分级≥＋2级或ΔLVEF≥＋14.5%；有效：ΔNYHA分级≥＋1级或ΔLVEF≥＋5%；无效：ΔNYHA分级＜＋1级或ΔLVEF＜＋5%），分为显效应答（A 组）、有效应答（B组）、无应答（C 组）。

1.4统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，计数资料以频数或率表示。计数资料用χ2检验，两两组间均数差异比较用t检验，3组间均数差异比较用F检验，多因素Logistic回归分析独立影响因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

75例接受CRT术患者分组情况及基线资料见表 1。 A、B、C 组患者年龄、性别、术前 LVEF、左心室舒张末内径（LVEDD）、左心房前后径（LAAPD）、QRS 波宽、BNP、NYHA 分级、6MWT 距离、L、L/T、MLHFQ评分、伴心房颤动、伴完全性左束支阻滞、伴高血压病、伴糖尿病、口服药物比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。

3组患者CRT术后6个月观察指标见表2。A、B、C组患者随访再入院次数分别为1次、12次、8次，全因病死例数分别为0例、3例、2例，A组全因再入院率、全因病死率较B、C组低，B组全因再入院率、全因病死率较C组低。术后6个月，A组患者LVEF、6MWT 距离提高，LVEDD、QRS波宽、BNP 及MLHFQ评分降低，与B、C组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；B 组 LVEF、6MWT 距离提高，LVEDD、QRS波宽、BNP及MLHFQ评分降低，与C组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。 F 检验显示，A、B、C 组患者LVEF、6MWT距离均提高，LVEDD、QRS波宽、BNP及MLHFQ评分均降低，3组间差异均有统计学意义（P＜0.05）；LAAPD 差异无统计学意义（P＝0.974）。A组与B组比较，L差异无统计学意义（P＝0.175），DD、DD/L 差异均有统计学意义（P＝0.001）；A组与C组比较，L差异无统计学意义（P＝0.225），DD、DD/L差异均有统计学意义（P＝0.001）；B组与C 组比较，L 差异无统计学意义（P＝0.452），DD、DD/L 差异均有统计学意义（P＝0.032，P＝0.010）；F 检验显示，3组患者L差异无统计学意义（P＝0.249），但DD、DD/L 均有统计学意义（P＝0.001）。

表1　3组患者基线资料±s

表1　3组患者基线资料±s

注：f值：3组比较F检验；P1值：3组比较F检验

参数年龄/岁LVEF/%LVEDD/mm LAAPD/mm QRS波宽/ms BNP/（pg/mL）NYHA分级6MWT距离/m L/mm L/T MLHFQ评分A 组（n＝7）65.43±10.06 30.14±2.34 67.29±10.18 48.86±11.28 170.29±11.06 1 0226.20±4 138.00 3.29±0.49 187.43±54.13 100.92±4.38 0.60±0.06 60.29±1.80 B组（n＝60）　C组（n＝8）　AvsB　P值AvsC　BvsC　f值　P1值63.73±9.67　65.75±9.84　0.663　0.951　0.582　0.233　0.800 31.42±2.88　28.75±6.23　0.265　0.571　0.269　2.538　0.086 67.25±7.94　72.75±9.54　0.991　0.303　0.070　1.561　0.217 43.15±5.65　45.13±7.49　0.232　0.458　0.375　2.578　0.083 170.32±20.35　176.50±10.01　0.997　0.274　0.180　0.381　0.685 8 971.90±2 499.00　9 312.59±2 171.00　0.248　0.594　0.715　0.726　0.487 3.12±0.32　3.25±0.46　0.403　0.887　0.303　1.086　0.343 201.87±40.85　207.88±50.63　0.395　0.463　0.705　0.460　0.633 107.95±13.41　111.69±10.46　0.175　0.225　0.452　1.419　0.249 0.58±0.05　0.57±0.07　0.463　0.393　0.422　0.634　0.534 58.78±2.46　58.63±2.56　0.122　0.865　0.176　1.269　0.287

（续表 1）n(%)

表2　3组患者CRT术后6个月观察指标±s

表2　3组患者CRT术后6个月观察指标±s

注：f值：3组比较F检验；P1值：3组比较F检验

参数LVEF/%LVEDD/mm QRS波宽/ms LAAPD/mm BNP/（pg/mL）MLHFQ评分DD/mm DD/L A 组（n＝7）56.14±4.49 51.71±2.36 104.57±21.53 39.14±10.89 474.43±34.96 18.43±1.72 65.36±5.07 0.64±0.04 B组（n＝60）　C组（n＝8）　AvsB　P值AvsC　BvsC　f值　P1值40.93±3.93　30.75±5.26　0.001　0.001　0.001　11.776　0.001 58.27±5.79　67.75±7.38　0.004　0.001　0.001　15.166　0.001 134.03±23.97　155.25±12.78　0.003　0.001　0.002　9.195　0.001 39.23±4.66　38.75±6.34　0.983　0.932　0.793　0.126　0.974 777.85±155.88　2 399.63±1 199.70　0.001　0.003　0.006　32.879　0.001 29.60±2.06　45.38±2.92　0.001　0.001　0.001　31.025　0.001 44.26±12.01　34.66±8.23　0.001　0.001　0.032　14.916　0.001 0.41±0.10　0.31±0.07　0.001　0.001　0.010　25.032　0.001

多因素Logistic回归分析影响因素结果见表3，DD（P＝0.034，OR＝0.094，95%CI＝-4.546～-0.178）、DD/L（P＝0.038，OR＝0.088，95.0%CI＝-4.726～-0.137）为CRT临床效果独立影响因素。

表3　多因素Logistic回归分析结果

3　讨论

随着CRT技术应用于临床，很多心力衰竭患者获益，但约30%患者CRT应答率低，且医疗费用昂贵，因此寻找引起CRT应答率低的影响因素，提高临床疗效意义重大。目前CRT术中心室电极植入位置是研究热点，研究发现左心室电极植入在左心室侧壁或后侧壁的临床疗效优于前侧壁［6］；右心室电极植入在右心室流出道、右心室间隔部较心尖部疗效更好［7］。实际CRT术中因受冠状动脉分布、解剖异常、心肌瘢痕组织和膈神经刺激等影响，电极往往不能植入至理想位置，因此有必要探讨电极植入位置间距离差异与疗效的关系。由于左、右心室电极植入位置间直接距离在DD1、DD2、DD3位CRT影像上不同及心力衰竭患者心脏扩大，为了减少个体差异影响研究结果，本研究以左、右心室电极植入位置间DD/L探讨其是否与CRT效果有关，结果发现CRT术后6个月 A、B、C组患者LVEF、6MWT距离提高，LVEDD、QRS波宽、BNP、MLHFQ 评分降低，且2组间及3组间差异均有统计学意义（P＜0.05），而 LAAPD 差异无统计学意义（P＝0.974）（考虑为随访时间较短）；F检验比较3组L、DD、DD/L显示，L 差异无统计学意义（P＝0.249），DD、DD/L 差异有统计学意义（P＝0.001），提示左、右心室电极位置间距离与CRT效果密切相关，电极位置直接距离越大，疗效越佳。相关研究提示性别［11］、心房颤动［12］影响CRT效果。本研究排除干扰因素，经多因素Logistic回归分析显示性别（P＝0.521）、心房颤动（P＝0.990）为非显著影响因素（可能为样本量较少所致），DD（P＝0.034，OR＝0.094，95%CI＝-4.546～-0.178）、DD/L（P＝0.038，OR＝0.088，95.0%CI＝-4.726～-0.137）为CRT临床效果独立影响因素。

本研究结果显示左、右心室电极植入位置间距离与CRT效果相关，电极位置直接距离越大，CRT效果越佳。可能机制为：心室电极位置距离增大时电学距离增大，可减少心肌间非生理性电传导，提高心肌收缩同步性。慢性心力衰竭患者泵血功能衰竭，心肌细胞代谢失常，逐渐出现心肌代谢紊乱、心肌间电传导异常等。心力衰竭伴发心律失常或缺血性心肌病时心肌严重缺血、坏死等可明显引起心室壁节段性收缩及舒张运动异常，最终导致心房、房室收缩不同步，心室电极植入可改善以上病理机制；心室电极植入也会引起左、右心室间相互生理性电传导干扰［13］，导致心肌间非生理性电传导增多，这也是部分患者CRT术后再发恶性心律失常死亡的原因之一。本研究中左、右心室电极植入位置间DD增大时电学距离增大，减少了上述心肌间非生理性电传导及恶性叠加可能，提高了心肌收缩同步性，因而临床效果较好。这与Sassone等［14］研究证实左、右心室电极导线间电激动时间差异与CRT效果相关，即电学距离越大，电激动时间差异越大，CRT效果越佳的结论一致；也与Miranda等［15］在优化右心室电极导线植入部位研究时发现右心室中间隔与流出道及心尖部比较，电学距离明显增大，能更好地改善电学和机械学不同步的结论一致。目前适用于所有心力衰竭患者的最佳心室起搏位点尚无明确定论，缺乏相对适宜方法评估CRT术中最佳心室电极植入位置。本研究表明，CRT术中可在常规心室电极植入位置情况允许、影像辅助（DD、DD/L技术）下多体位选择左、右心室电极植入位置，尽可能选择在多体位两电极间距离最大处。心力衰竭患者病情危重，CRT术中应用复杂技术耗时较长，往往难以耐受，且医疗费用高，基层医院很难应用复杂技术，但DD、DD/L技术简单、耗时短，便于推广。

本研究存在以下局限：①游标卡尺测量心室电极间距离，可能有误差；②病例数较少，可能增加第二类统计学错误；③有患者依从性不佳及失访，造成CRT术后疗效评价中相关实验室检查指标较少；④仅随访术后6个月数据，术后再入院例数、死亡例数值小，判断再入院率、死亡率准确性偏低；⑤采用回顾性临床研究，循证证据较随机对照、前瞻性研究稍差，尚需多中心大样本、随机对照及前瞻性研究予以验证。

［参 考 文 献］

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