3种方法治疗老年骨质疏松性椎体压缩骨折的效果对比

于前进　唐家广　杨枭雄　李忠海　任东风　侯树勋

(锦州医科大学解放军总医院第一附属医院研究生培养基地　脊柱脊髓损伤科，北京　100048)

骨质疏松所导致的椎体压缩骨折治疗方法多样化，临床效果报道也不尽相同〔1～5〕。本研究旨在比较经皮椎体后凸成形术(PKP)、过伸位复位联合经皮椎体成形术(PVP)和非手术治疗的临床效果。

1　材料与方法

1.1一般资料2013年1月至2015年5月解放军总医院第一附属医院154例胸腰椎单椎体压缩骨折患者中PKP组61例，过伸位复位联合PVP组(联合组)56例，两组又合称为手术组，保守治疗组37例。各组性别、年龄及骨密度T值差异无统计学意义，见表1。

表1　3组一般资料

1.2入选及排除标准手术组病例入选标准〔6〕：病程<3 w；年龄≥60岁；腰背部疼痛，活动受限；骨密度测定证实原发性骨质疏松；经X线平片、 CT、磁共振成像(MRI)证实的新鲜楔形椎体压缩性骨折；分布节段：胸10-腰4。保守治疗组病例入选标准：符合手术组病例入选标准；因手术或麻醉高风险性未能手术；因惧怕或经济原因拒绝手术；其他原因选择保守治疗。排除标准：因骨髓炎、骨髓瘤、转移癌所致的病理性椎体骨折；骨密度检测证实为骨量正常或减少；≥2个节段的椎体压缩骨折；骨折相关神经症状；凝血功能障碍；失访的患者。

1.3治疗方法PKP组按病情选择麻醉方法，俯卧体位，手术过程同常规PKP，用同一品牌椎体成形器械(JUNG SUNG，S Korea)，行双侧椎弓根交替穿刺及球囊扩张，在安全前提下使椎体缺失高度尽可能恢复。用同一厂家的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(Osteopal V，HM GmbH，Germany)填充固定。联合组，俯卧体位，于胸前、下腹处分别垫枕垫，使腹壁悬空，透视下定位伤椎穿刺点，麻醉后于伤椎棘突点处适度用力按压复位，再施行PVP〔7〕。手术组均由同一高年资医师完成。术后手术组抗生素使用24～48 h。保守治疗组：向患者及家属告知系统康复治疗及优质陪护的重要性：绝对卧硬板床，骨折部位垫薄枕保持背伸状态，他人协助下定时翻身。卧床行“五点支撑式”锻炼腰背肌：头、双肘、双脚五点支撑向上挺腰，持续数秒放松。一般1组12次，每次3组，每天锻炼3～10次，锻炼8～12 w后支具辅助下地行走。所有训练以不感到疲劳和腰背痛加重为宜。辅助脉冲短波、针灸、红外等物理治疗。3组均按需使用止痛药及肌松药，并长期给予抗骨质疏松药物治疗。

1.4疗效评定标准患者腰背部疼痛用视觉模拟疼痛评分(VAS)评价，生活质量用改良Oswestry功能障碍指数(ODI)评价。测量伤椎Cobb角及伤椎及相邻上下椎体前缘高度〔8〕。计算各组邻近节段椎体再骨折等并发症发病率：邻近节段椎体再骨折例数/各组患者总数×100%。为校正个体及X射线成像放大倍数产生的差异，椎体前缘高度均以百分比值表示，即：伤椎高度/邻近节段椎体高度之平均值×100%。影像学数值均由医院计算机系统PACS测量取得。为减少测量误差，由2名研究者对参数进行3次测量，取平均值(角度误差<0.5°；长度误差<0.1 cm)。

1.5数据处理应用SPSS19.0统计软件进行单因素方差分析或χ2检验。

2　结　果

2.1一般情况手术组手术均顺利完成，出血微量。手术时间：PKP组(42±7.6)min，联合组(45±6.4)min，差异有统计学意义(P<0.05)。椎体注入骨水泥量：PKP组(5.23±1.25)ml，联合组(4.60±1.02)ml，差异有统计学意义(P<0.05)。术后患者6～48 h下地行走。手术组除8例因其他疾病继续住院治疗外，其余均于术后5 d内出院，保守治疗组住院2 w后出院。出院患者随访(14.5±4.5)个月。

2.2腰背痛比较术后3 d手术组VAS评分均较术前显著降低(P<0.001)，PKP组和联合组VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)；同期保守治疗组VAS评分较术前无显著改变(P>0.05)。3个月随访时3组VAS评分均较术前明显减小(P<0.001)。与保守治疗组比较，PKP组和联合组术后3 d和3个月VAS差异有统计学意义(P<0.05)，末次随访时差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3ODI比较PKP组和联合组在术后3 d、术后3个月及末次随访时ODI评分较术前均明显降低(P<0.001)。与术前对比，保守治疗组术后3个月及末次随访时差异有统计学意义(P<0.001)。与保守治疗组相比较，手术组术后3 d、3个月及末次随访时ODI差异有统计学意义(P<0.05)。术后PKP组和联合组间DOI差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.4伤椎Cobb角和前缘高度对比见表3。术后3 d及末次随访时，PKP组和联合组Cobb角均较术前显著减小，椎体前缘高度较术前差异有统计学意义(P<0.001)；保守治疗组末次随访时Cobb角较术前显著减小，椎体前缘高度较术前差异有统计学意义(P<0.05)。和保守治疗组比较，术后手术组在纠正Cobb角、恢复椎体高度上差异有统计学意义(P<0.001)。

表2　各组VAS和ODI比较

1)与术前比较，表3同

表3　各组cobb角和椎体前缘高度比比较

2.5并发症发病率比较PKP组术中发生骨水泥椎体外渗漏9例(14.75%)，联合组术中发生7例(12.5%)，均未出现临床不良后果；两组差异无统计学意义(χ2=0.07，P=0.932)。至末次随访，3组中邻近节段椎体再骨折(ACF)例数分别为PKP组6例(9.84%)、联合组4例(7.14%)、保守治疗组3例(8.11%)，差异无统计学意义(χ2=0.28，P=0.87)。保守治疗组中3个月内发生6例(16.22%)并发症(褥疮性感染3例，坠积性肺炎2例，尿路感染1例)，同期手术组未发生同类并发症。保守治疗组3个月内4例(10.8%)难耐受绝对卧床转为手术治疗。

3　讨　论

骨质疏松是椎体压缩骨折最常见的原因。80岁以上老年人伴有骨质疏松性椎体压缩骨折的发病率高达40%〔9〕。老年骨质疏松性椎体压缩骨折治疗有自身的特殊性。常见治疗方法包括PKP，PVP及过伸复位、垫枕卧床休息、支具固定、红外、脉冲等物理治疗。虽然PKP与PVP在减轻疼痛及提高生活质量等方面均能取得显著的临床疗效，但由于缺少球囊扩张的作用，PVP在恢复伤椎高度及矫正后凸畸形等方面不及PKP〔2，10～12〕。过伸复位法是我国传统的治疗方法，早在明朝医学论著里就有关于手法复位治疗胸腰椎骨折的记载〔7〕。现代医学研究也指出，在过伸体位时可以通过椎间盘和韧带的牵拉使压缩的椎体得以部分恢复〔13〕。过伸位复位联合PVP通过过伸复位使塌陷椎体恢复得以矫形，再将骨水泥注入填充腔隙并加固细微骨折。Lee等〔3〕研究发现，PKP对比保守治疗时只在第1个月显示缓解疼痛方面的优势。

PKP及PVP的并发症有骨水泥渗漏、椎体再骨折及血肿形成、肺炎、肺栓塞等。Eck等〔2〕对比千余例样本研究报道，PKP与PVP骨水泥渗漏率分别为7%、19.7%。骨水泥发生渗漏的原因，有的文献提出更多容量的水泥导致水泥泄漏发生率增加〔14〕，可能还与以下原因有关：(1)责任椎体壁存在劈裂，或穿刺、球囊膨胀等操作继发椎体壁、椎板破裂；(2)骨水泥注入位置过于靠近椎体壁或注入部位过于局限单一；(3)骨水泥尚未开始塑形，推注过快等。

Polikeit等〔15〕研究认为椎体恢复强度和刚度要求更高的椎体体积填充百分比，这可能导致负载转向前柱，使终板膨胀，压力转移并压缩相邻椎体，导致一个新的ACF发生。ACF发病率不确定，Civelek等〔16〕报道了PKP后ACF发病率为3%～29%，PVP后ACF发病率在8%～52%。Eck等〔2〕报道了PKP后ACF发病率14%，在PVP可达17.9%。本研究结果和Chen等〔4〕研究相似，需进一步随访。

Wardlaw等〔17〕报道保守治疗并发症发生率为8.2%，可见保守治疗仍要着力强调并发症的预防和治疗。Lee 等〔3〕总结保守治疗失败的风险因素是老年人(>78.5岁)、严重的骨质疏松(T<-2.95)，超重(体重指数>25.5 kg/m2)和大的椎体坍塌率(>28.5%)；Li等〔18〕研究发现较保守治疗，患者早期行PKP或PVP可以减少并发症(特别是卧床并发症)并缩短住院时间。

综上，一种疾病的治疗包括疾病类型、病情严重程度、治疗方法、治疗成本及患者依从性等诸多方面，因此单一治疗方法不能刻板地用于所有病人。本研究随访时间较短，研究结果仅作为临床治疗参考。更大规模、更长时间的随访也会进一步跟进。

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3Lee HM，Park SY，Lee SH，etal.Comparative analysis of clinical outcomes in patients with osteoporotic vertebral compression fractures(OVCFs)：conservative treatment versus balloon kyphoplasty〔J〕.Spine J，2012；(11)：998-1005.

4Chen LX，Li YL，Ning GZ，etal.Comparative efficacy and tolerability of three treatments in old people with osteoporotic vertebral compression fracture：a network meta-analysis and systematic review〔J〕.PLoS One，2015；10(4)：e0123153.

5Tian J，Xiang LB，Zhou DP，etal.The clinical efficacy of vertebroplasty on osteoporotic vertebral compression fracture：a meta-analysis〔J〕.Int J Surg，2014；12：1249-53.

6孙宏岗，周瑜博.PKP与PVP联合维生素D3、钙剂治疗老年新鲜胸腰椎压缩性骨折疗效对比〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(1)：104-6.

7朱敏，尹红，俞宁.过伸复位法在老年骨折椎体成形术中的运用〔J〕.中国中医骨伤科杂志，2015；22(3)：63-4.

8刘晓曦，王港，高延征，等.经皮椎体成形术与非手术治疗老年骨质疏松性胸腰椎体压缩骨折的疗效比较〔J〕.中国老年学杂志，2015；35(17)：4943-5.

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15Polikeit A，Nolte LP，Ferguson SJ.The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit：finite-element analysis〔J〕.Spine，2003；28：991-6.

16Civelek E，Cansever T，Yilmaz C，etal.The retrospective analysis of the effect of balloon kyphoplasty to the adjacent-segment fracture in 171 patients〔J〕.J Spinal Disord Tech，2014；27(2)：98-104.

17Wardlaw D，Cummings SR，Van Meirhaeghe J，etal.Efficacy and safety of balloon kyphoplasty compared with non-surgical care for vertebral compression fracture：a randomised controlled trial〔J〕.Lancet，2009；373：1016-24.

18Li Y，Hai Y，Li L，etal.Early effects of vertebroplasty or kyphoplasty versus conservative treatment of vertebral compression fractures in elderly polytrauma patients〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2015；135(12)：1633-6.