限制性液体复苏对失血性休克大鼠炎症因子表达与免疫功能的影响

李佳斯　朱美意　欧阳军　海　花　邱智枫

(石河子大学第一附属医院急诊外科，新疆　石河子　832000)

液体复苏是失血性休克的主要抢救措施，早期研究认为大量快速补液有利于休克患者的救治，可迅速恢复血压及器官的有效灌注，促进预后的改善〔1〕。但是当前有研究认为大量快速补液可能会干扰休克机体对失血的自身代偿机制，可引起凝血功能障碍、代谢性酸中毒，恶化机体内环境，从而增加死亡率〔2〕。同时，血流增多、灌注压增加及血液黏稠度下降等可能引起原存的血块遭到破坏而引起继发性出血〔3〕。有研究表明，在失血性休克的出血得到控制之前获得最小灌注压能起到减少血液丢失的作用，并能增加患者的存活率〔4〕。研究表明，限制性液体复苏可有效利用机体的代偿机制，充分发挥液体复苏的作用，使平均动脉压(MAP)维持在50 mmHg左右，即能改善组织灌注和动物的存活率〔5〕。本研究旨在使用不同液体复苏方法对失血性休克大鼠进行限制性液体复苏，探讨限制性液体复苏对失血性休克大鼠炎症因子表达与免疫功能的影响。

1　材料与方法

1.1动物2016年12月到2017年6月选择健康雄性SD大鼠30只，体重(300±20)g，鼠龄3个月，许可证号：SCXK(新)2016-0003，购于新疆医科大学动物饲养中心。自由饮食，自然光照，在动物中心饲养1 w后进行实验，实验期间室内温度维持在(25±1)℃。随机分为空白组、对照组与实验组，每组10只。

1.2动物模型的建立SD大鼠称重后，按1 ml/100 g抽取质量分数为5%的水合氯醛，通过腹腔注射进行麻醉。麻醉成功后大鼠取仰卧位，保持呼吸道通畅。 逐层解剖左侧与右侧腹股沟区，游离出右侧股动脉，留置血管导管。左侧股静脉连接输液泵用于休克后复苏补液；左侧股动脉用于放血，制作休克模型。 第1次放血速度为20 ml/kg，间隔5 min，第2次放血速度为5 ml/kg，在10 min内将大鼠MAP降到40 mmHg，并维持在此血压水平30 min。空白组仅腹腔注射水合氯醛进行麻醉，不制作休克模型。

1.3液体复苏实验组：给予限制性液体复苏，大鼠MAP下降至40 mmHg后，在此水平维持30 min。使用微量泵经左侧股静脉，分别用乳酸钠林格液、羟乙基淀粉、晶胶液进行限制性液体复苏，使大鼠MAP在20 min内上升至40 mmHg，并维持血压水平在40 mmHg、30 min。

对照组：给予大量液体复苏，快速大量输注乳酸钠林格液、羟乙基淀粉、晶胶液等，维持MAP在80 mmHg左右，其他方法同实验组。

两组复苏成功后停止补液，拔除两侧血管导管，结扎双侧股动脉、左侧股静脉，丝线逐层缝合。

1.4观察指标(1)三组生存率。(2)三组大鼠的失血量和输液量。(3)三组大鼠在休克前(T0)、休克模型建立后(T1)与复苏后(T2)左侧股动脉缓慢抽血1.0 ml，其中0.5 ml在4℃，3 000 r/min的离心机中离心20 min，上清液在-80℃冰箱冻存，测定血浆中白细胞介素(IL)-4和IL-10的含量；0.5 ml用来做流式细胞分析，测定CD3+CD4+T、CD3+CD8+T淋巴细胞数目，计算比值。

1.5统计学方法应用SPSS20.00软件，组间对比采用完全随机设计资料的方差分析，非参数秩和检验、S-N-K法分析等。

2　结　果

2.1各组大鼠生存率对比空白组与实验组的生存率都为100.0%，对照组死亡3只，生存率为70.0%，空白组与实验组生存率明显高于对照组(P<0.05)。

2.2失血量和输液量对比实验组〔(4.98±0.99)ml/kg〕与对照组〔(4.79±0.92)ml/kg〕的抽样失血量都明显高于空白组〔(3.89±0.24)ml/kg,P<0.05〕，对照组的输液量〔(135.022±22.14)ml/kg〕也明显高于实验组〔(38.29±12.66)ml/kg〕,差异均有统计学意义(P<0.05)。

2.3血浆IL-4和IL-10水平对比三组T0时间点IL-4和IL-10水平对比差异无统计学意义(P>0.05)，对照组T1与T2时间点IL-4和IL-10水平都明显低于实验组与空白组(P<0.05)，实验组与空白组差异无统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.4CD4+/CD8+比值对比实验组T1、T2时间点CD4+/CD8+比值明显高于对照组(P<0.05)，与空白组对比差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1　三组不同时间点血浆IL-4和IL-10水平对比

与对照组比较：1)P<0.05；下表同

表2　三组不同时间点CD4+/CD8+比值对比

3　讨　论

失血主要见于外伤、主动脉瘤破裂、胃肠道出血和意外大出血，是创伤、手术等常见的死亡原因之一〔6〕。现代研究表明失血性休克是由于机体在短时间内丢失大量血液，致使全身循环血量急剧下降，引起肠道细菌、内毒素移位，组织微循环灌注减少，导致大量炎性细胞因子的合成、释放等，最终导致重要脏器的代谢紊乱及功能障碍〔7〕。

对于失血性休克的早期救治，早期主张快速大量输注晶体液或胶体液，尽可能将血压恢复到正常水平，但这种方法可能会加速机体内环境的恶化，严重扰乱机体对失血的代偿机制。随着对休克病理生理变化的不断深入研究，限制性液体复苏治疗的观念被广泛接受，其是在彻底控制活动性出血之前，采用限制、控制复苏液体的补液速度及补液量的方法，使机体的血压维持在一个比较低的水平〔8〕。本研究显示空白组与实验组生存率明显高于对照组，主要在于限制性液体复苏能避免代偿机制的失衡和内环境紊乱，充分发挥液体复苏的作用，避免因过多补液引起的机体一系列代偿机制的失衡和内环境紊乱，有效提高失血性休克的救治成功率。

机体本身具有强大的代偿机制，在失血性休克的情况下，早期可通过一系列应激反应以减少出血和尽可能维持重要器官的血流灌注〔9〕。本研究表明限制性液体复苏可防止血液过度稀释和凝血功能过度下降，减少出血量。而快速大量液体输注引起血流加快、血压增高和血液过度稀释，使失血加快，而限制性液体复苏可较好地减少这些不良后果。

休克的同时伴随氧自由基、炎症因子大量产生和细胞损伤。IL-4主要是由Ⅱ型辅助T细胞、激活的肥大细胞、双阳性T细胞等产生的一种细胞因子，其能增强B细胞提呈抗原能力，通过自分泌的方式促进Ⅱ型辅助T细胞的增殖分化，使免疫系统能够对小量的抗原刺激发生免疫应答反应〔10〕。IL-10主要由Ⅱ型辅助T细胞和调节性T细胞产生，可使B细胞增殖分化增加，促进B细胞产生抗体，抑制丝裂原和抗CD3抗体诱导的T细胞增殖，刺激胸腺细胞生长，减弱巨噬细胞的抗原提呈作用〔11〕。本研究说明大量液体复苏可使大鼠的抑炎因子处于抑制状态，不利于失血性休克的复苏；而限制性液体复苏能促进抑炎因子的表达，在一定程度上减轻炎症反应。

机体的免疫系统具有重要的功能，对于维持机体内环境的平衡有着相当重要的作用。失血性休克发生后，机体的免疫功能处于抑制状态，T 细胞的功能受到明显抑制〔12〕。在外周血中，T淋巴细胞的数目在总淋巴细胞中所占的比例较多，检测不同细胞表面的CD抗原受体有助于了解各种免疫细胞的分化情况及免疫细胞各亚群情况〔13〕。本研究结果说明限制性液体复苏对免疫功能的紊乱有调理作用，能够相对减轻休克后的免疫抑制状态。

综上所述，限制性液体复苏在失血性休克大鼠早期复苏中应用能促进IL-4、IL-10释放，纠正免疫功能紊乱，从而降低大鼠死亡率，减少输液量，有很好的应用价值。

1Qian C，Ren Y，Xia Y.Sodium tanshinone ⅡA sulfonate attenuates hemorrhagic shock-induced organ damages by nuclear factor-kappa B pathway〔J〕.J Surg Res，2017；(209)：145-52.

2童波，朱承良.大鼠失血性休克复苏期损伤及ω-3多不饱和脂肪酸的保护作用〔J〕.中华实验外科杂志，2016；33(9)：2132-4.

3蒋莉，胡旭明.羟乙基淀粉130/0.4用于大鼠脓毒性休克复苏效果及安全性的评价〔J〕.中华急诊医学杂志，2017；26(1)：87-9.

4Medeiros VF，Azevedoí M，Carvalho MD，etal.Effects of cococonut water and simvastatin in the treatment of sepsis and hemorrhagic shock in rats〔J〕.Acta Cir Bras，2016；31(12)：826-33.

5Chang R，Folkerson LE，Sloan D，etal.Early plasma transfusion is associated with improved survival after isolated traumatic brain injury in patients with multifocal intracranial hemorrhage〔J〕.Surgery，2017；161(2)：538-45.

6曲向东，马垚，徐诚实，等.盐酸戊乙奎醚对失血性休克大鼠肾功能的保护作用〔J〕.中华实验外科杂志，2016；33(8)：2003-5.

7Gazmuri RJ，Whitehouse K，Whittinghill K，etal.Early and sustained vasopressin infusion augments the hemodynamic efficacy of restrictive fluid resuscitation and improves survival in a liver laceration model of hemorrhagic shock〔J〕.J Trauma Acute Care Surg，2017；82(2)：317-27.

8Nassoiy SP，Byron KL，Majetschak M.Kv7 voltage-activated potassium channel inhibitors reduce fluid resuscitation requirements after hemorrhagic shock in rats〔J〕.J Biomed Sci，2017；24(1)：8-14.

9Marques NR，Ford BJ，Khan MN，etal.Automated closed-loop resuscitation of multiple hemorrhages：a comparison between fuzzy logic and decision table controllers in a sheep model〔J〕.Disaster Mil Med，2017；(3)：1.

10张斌，李俊杰，冯筑生，等.低温对失血性休克炎症小体活化的影响研究〔J〕.中华急诊医学杂志，2016；25(3)：325-9.

11Ravi PR，Puri B.Fluid resuscitation in haemorrhagic shock in combat casualties〔J〕.Disaster Mil Med，2017；(3)：2.

12范颖楠，冯筑生，张斌，等.3种晶体液复苏对失血性休克大鼠的影响〔J〕.解放军医药杂志，2016；28(4)：22-6.

13Tokuno M，Taguchi K，Yamasaki K，etal.Long-Term stored hemoglobin-vesicles，a cellular type of hemoglobin-based oxygen carrier，has resuscitative effects comparable to that for fresh red blood cells in a rat model with massive hemorrhage without post-transfusion lung injury〔J〕.PLoS One，2016；11(10)：e0165557.