持续胰岛素皮下输注对2型糖尿病肾病患者体内炎症因子的影响

郭星荣　冯　烈　王民登　黄　庆　吴标良　

(右江民族医学院附属医院内分泌科，广西　百色　533000)

糖尿病(DM)导致的最严重并发症之一DM肾病(DN)是1型DM(T1DM)患者死亡的首位原因，是2型DM(T2DM)患者死亡的主要原因，在欧美国家，终末期肾病(ESRD)的首位原因就是DN，而在我国以DN为原因的ESRD患者以每年8%～10%的速度在递增。炎症反应在DN发生及发展中起着重要的作用，尤其是炎性细胞因子如白细胞介素(IL)等在DN的病理过程中发挥关键作用〔1～3〕。本研究探讨持续胰岛素皮下输注(CSII)对DN患者体内炎症因子IL-6和IL-18水平的影响。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2015年12月右江民族医学院附属医院住院诊疗的120例DN Ⅲ～Ⅳ期患者，男60 例，女60例；年龄18～60岁，平均(55.4±9.5)岁。纳入标准：①符合1999 年世界卫生组织(WHO)的T2DM诊断标准。②DN诊断：依据2013年中国T2DM防治指南，根据随机尿白蛋白与肌酐比值(ACR)(3个月内至少两次有异常，排除干扰因素)进行诊断及分期，Ⅲ期：早期DN期，以持续性微量白蛋白尿为标志，ACR为2.5～30.0 mg/mmol(男)，3.5～30.0 mg/mmol(女)；Ⅳ期：临床DN期，显性蛋白尿，ACR>30.0 mg/mmol)。③病程5～10年以上。④眼底检查有DM视网膜病变。⑤均知情同意。排除标准：①急性感染性疾病，严重的心、肺、肾、肝、脑衰竭及血液风湿系统疾病；②泌尿系统结石、囊肿，周围血管疾病其他原因引起的肾病与肾炎及非DN引起的高血压；③DM高渗性昏迷及酮症酸中毒患者；④妊娠或哺乳期妇女；⑤DM病程较短、不伴视网膜病变、合并明显的异常管型、短期内肾功能迅速恶化、突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常、单纯肾源性血尿或蛋白尿伴血尿；⑥有精神疾病史、依从性差的患者。按照降糖药物不同随机分为强化组和对照组。

1.2治疗方法强化组使用胰岛素泵对患者强化降糖治疗，对照组使用口服降糖控制血糖，其他治疗相同，共2 w，胰岛素泵来自美敦力公司生产，门冬胰岛素注射液(R)由诺和诺德公司生产。每日监测三餐前及餐后2 h血糖(PG)及夜间22：00共7个时点指血，根据监测的血糖情况调整胰岛素泵用量，使各组血糖控制达标，空腹血糖(FPG)<7.0 mmol/L，2 h PG<10 mmol/L，避免低血糖事件发生。

1.3检测指标①临床资料采集：询问每位研究对象的病史(现病史、既往史、服药史等)，记录性别、年龄、病程、量血压。肾小球滤过率(eGFR)依据最新2012年CKD-EPI公式〔4〕〔该公式根据人种、性别不同及血肌酐(Scr)与胱抑素(Cys)C水平不同选择不同的公式〕。②标本采集:抽取空腹静脉血4 ml，室温静置30 min，3 000 r/min离心20 min，使用美国贝克曼COULTER LX20全自动生化分析系统测定FPG、血脂组合、糖化血红蛋白(HbA1c)、肾功能、β2-微球蛋白(MG)、CysC等生化指标；抽取空腹静脉血4 ml，室温静置30 min，3 000 r/min离心20 min，留取血清，使用酶联免疫吸附法(ELISA)专用试剂盒分别测定IL-6和IL-18，试剂分别由西门子医学诊断产品(上海有限公司、厦门慧嘉生物科技有限公司提供)；留取晨尿尿白蛋白与肌酐比值。以上各指标于治疗前后均检测1次。

1.4统计学方法采用SPSS17.0软件进行χ2检验，t检验，多元线性回归分析，Pearson相关分析。

2　结　果

2.1两组各项指标基线比较两组性别、年龄、病程、血糖、血脂、血压及血清β2-MG、CysC、eGFR等差异均无统计学意义(P均>0.05)，基线水平相当，具有可比性。见表1。

表1　两组基线数据比较

TG:三酰甘油，TC：总胆固醇，SBP：收缩压，DBP：舒张压

2.2两组治疗前后炎症因子比较治疗前两组IL-6和IL-18水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组IL-6和IL-18水平差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2　治疗前后炎症因子比较

与强化组比较：1)P<0.05；与治疗前比较：2)P<0.05

2.3血清IL-6和IL-18与各指标相关性血清IL-6和IL-18与β2-MG、CysC呈正相关(r=0.382、0.523；r=0.189,0.207，均P<0.05)，与eGFR呈负相关(r=-0.392、-0.390，P<0.05)。

2.4多元线性逐步回归分析以β2-MG、CysC、eGFR、ACR为自变量进行多元线性逐步回归分析，显示β2-MG和CysC是血清IL-6独立相关因素(P<0.05)，见表3。

表3　多元线性逐步回归分析

3　讨　论

近年来关于DN的研究热点之一是炎症因子及相应的抗炎治疗在DN中的作用及其机制。代谢性炎症的概念首次提出者是学者Hotamisligil〔5〕，他指出此代谢性炎症是一种代谢引发、慢性低度炎症，是一种由代谢过剩和营养物所触发“微炎症”，区分于传统的以红、肿、热、痛为特点的炎症，产生这种“微炎症”的原因是机体受到有害因素刺激，以促炎性因子释放为中心的“微炎症”反应，最终导致血液循环持续低水平的炎性因子升高〔6〕，研究已证实炎症反应在DM、DN的发生发展中起关键作用〔1～3，7，8〕。

目前动物试验和临床研究均表明，与DN相关的主要炎症因子中肾脏IL水平尤其是炎性细胞因子与DN进展程度密切相关，在DN的病理反应中发挥重要作用〔9，10〕，IL-18、IL-6是参与体内炎性反应和免疫调节的重要细胞因子之一〔11，12〕，主要通过以下机制参与DN的发生、发展：损伤血管内皮细胞、促进糖基化终末产物(AGEs)的产生、损伤肾血管内皮细胞和系膜细胞，引起肾小球滤过屏障的改变〔13〕、引起肾脏局部血流动力学改变等细胞外基质过度表达促进DN的发生和发展〔14〕。IL-6、IL-18水平与DN的发生、发展密切相关，通过阻断IL-18、IL-6的生成或拮抗其作用，可以减轻对肾脏的损伤作用，可能成为治疗DN的潜在治疗措施。本研究结果提示患者使用CSII对DN有保护作用，其机制可能是CSII使DN患者血糖快速、平稳的达标后抑制持续的高糖毒性所刺激的AGEs形成及肾脏固有细胞表达和释放IL-6、IL-18、IL-1、一氧化氮(NO)等多种细胞炎性因子。有研究表明，CysC是一种反映肾小球滤过率变化的理想同源性标志物，不受性别、年龄、种族等因素的影响，临床若发现两项指标增高，而Scr、尿素氮(BUN)未增高的DM患者应予以重视，早期给予必要有效的治疗，对DN的控制及预后有重要价值〔15〕。本研究提示随着炎症因子IL-6升高，血清β2-MG和CysC逐渐升高，对DN有诊断价值。

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3李治国，张浩军，焦亮，等.糖尿病肾病模型中UCH-L1蛋白表达变化的研究〔J〕.解放军医学杂志，2012；37(8)：783-4.

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9Sanchez AP，Sharma K.Transcription factors in the pathogenesis of diabetic nephropathy〔J〕.J Expert Rev Mol Med，2013；300(11)：221-3.

10Rakitianskaia IA，Riabov SI，Azanchevskaia SV，etal.Role of intrarenal product TNF-alpha in the development of glomerular and tubulointerstitial tissues changes in elderly patients with diabetic nephropathy〔J〕.Adv Gerontol，2013；26(4)：658-36.

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12Booth AJ，Bishop DK.TGF-beta，IL-6，IL-17 and CTGF direct multiple pathologies of chronic cardiac allograft rejection〔J〕.Immunotherapy，2010；2(4)：511-20.

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14Grunenfelder J，Nominate D，Mutata S，etal.Up-regulation Bcl-2 through hyperbaric pressure transfection of TNF-α amelioratesis chummier perfusion injury in rate nephropathy〔J〕.Nephrol Dial T-ransplant，2004；21(2)：244-50.

15Najafian B，Alpers CE，Fogo AB.Pathology of human diabetic nephropathy〔J〕.Contrib Nephrol，2011；170(6)：36-47.