感染性心内膜炎并发瓣膜穿孔误诊为肾炎综合征1例分析

钟春梅，李正良，陈祥睿

（四川省自贡市第三人民医院肾内科，四川 自贡 643020）

2017年1月我科收治1例性细菌性心内膜炎（SBE）误诊为肾炎综合征患者，现报道如下。

1 病例介绍

患者男，68岁，因反复心累、乏力半年，发热4个月余，加重1周，于2017年1月7日入住本院心血管内科。入院前半年无诱因出现心累、乏力，活动后加重，无胸痛及心前区压榨感，院外行相关检查发现尿隐血及蛋白阳性，血常规示中度贫血，未进一步检查及治疗。入院前4个月余，患者开始出现发热，体温波动于37.5～38.7℃，无咳嗽、咯痰、痰中带血、潮热、盗汗,无尿频、尿急、尿痛及腰腹痛、血尿，自服退热药物体温可降至正常，约2～3 d体温再次升高，无厌油、皮肤黄染、腹泻，院外多次行血常规及尿常规检查如上述，腹部CT及彩超未见异常；症状反复未愈，渐出现双下肢浮肿，无夜间阵发性呼吸困难及咯粉红色泡沫痰，1周前上症加重，持续低热，服药无缓解，来本院收治入院。病后精神、食欲差，体质量无明显下降，尿量1 000+ml/d。既往体健，劳动力强，否认糖尿病、高血压、冠心病或肾炎等病史。查体：体温37.9℃,血压149/62 mmHg,中度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，无瘀点、瘀斑及杵状指，咽充血，扁桃体不大，心肺无异常发现，全腹无压痛，肝脾不大，双肾区无叩痛，双下肢II度凹陷性水肿。辅助检查：血常规示白细胞总数及中性粒细胞比例正常，血红蛋白66 g/L；尿常规示尿隐血3+，蛋白2+，未见病理管型；肝肾功能及心肌酶谱正常；降钙素原0.23 ng/ml；末端脑钠肽前体12 000 pg/ml；血沉109 mm/h；C反应蛋白55mg/l；贫血三项叶酸4.81ng/ml,血清铁2.61μmol/l,不饱和铁30.91 μmol/l,总铁结合力33.52 μmol/l；24小时尿蛋白定量1.3 g/d；胸片及CT示双肺间质性炎症；心脏彩超示二、三尖瓣及主动脉瓣轻度返流，左室舒张顺应性下降，EF：58%；骨髓穿刺示严重感染髓象；血培养、尿培养均无细菌生长。予以抗炎、对症治疗，体温正常，于1周以转入肾病内科继续治疗。转入我科后因考虑抗炎疗程不足，继续强有力抗炎治疗后复查感染相关指标均恢复正常，但患者仍贫血、心累、气促、反复下肢浮肿，故给予输血、利尿处理，症状时轻时重，行ANCA抗体检测两次均阴性，骨髓瘤及其他恶性肿瘤筛查均阴性，监测血常规白细胞总数及中性粒细胞均在正常范围，血红蛋白波动71～89 g/l，尿常规多次检测均见尿隐血及蛋白，肝肾功及心肌酶谱均正常，末端脑钠肽前体持续在10 000～30 000 pg/ml以上，多次心脏彩超及心功能测定基本同上述。患者住我科期间反应因心累气促加重，予以抗心衰处理可减轻症状但停药后症状加重，经远程会诊考虑心脏瓣膜病变欲行手术治疗，于今年6月初转上级医院，术前超声检查诊断二尖瓣、主动脉瓣穿孔行换瓣手术，瓣膜病检示感染性病变，结合病史及相关检查，确诊为心内膜炎并发瓣膜穿孔，术后恢复好，心累、气促缓解，复查尿常规正常，现出院回家休养。

2 讨论

感染性心内膜炎（SBE）多发生于已有瓣膜病变的心脏、心血管畸形或人造瓣膜置换术后和免疫缺陷的患者。病原菌主要为细菌，其中草绿色链菌是最常见的致病菌[1-2]，本病起病隐匿，临床表现复杂多样，较易误诊，发热是其最常见的表现，并伴有进行性贫血、脾肿大、杵状指等。二尖瓣与主动脉瓣损害是最多见的瓣膜损害[3]，感染可造成瓣膜溃疡或穿孔，导致瓣膜关闭不全；细菌繁殖产生抗体引起免疫介导的疾病如小血管炎、局灶型或系统性肾小球肾炎、关节炎等[4]。心内膜赘生物和血培养出致病菌是诊断的主要标准，心脏超声检查瓣膜是否有赘生物对于本病的诊断具有很大意义[5-6]，SBE由于瓣膜赘生物造成瓣根部穿孔所致血流动力学改变，超声对其很高的灵敏度，故彩超对细菌性心内膜炎并发瓣膜穿孔、键索断裂、瓣周脓肿能提供有价值的信息[7]。内科保守治疗无效是心内膜炎手术治疗的主要适应症[8]。近10余年来，由于新型抗生素的不断问世，以及药物广泛应用和滥用，不典型感染性心内膜炎病例越来越多，诊断难度加大[9]。再加上药瘾者增多及创伤性心血管检查、心脏手术广泛开展，SBE临床特征也发生了变化[10]。本例患者误诊长达半年之久，原因分析如下：①患者症状、体征不典型，如患者病前无心脏瓣膜病史且心累、贫血先行显性发热导致误诊。无心律失常及心脏杂音、栓塞症状、脾大等也为误诊原因之一。②尿常规检查持续异常且先于发热出现，伴贫血、血压偏高是误导医生在考虑肺炎同时误诊为肾炎综合征主要原因；③患者多次血培养阴性及彩超未见瓣膜赘生物或穿孔等诊断SBE金标准是漏诊SBE主要原因；④医生缺乏对SBE临床特点认识，缺乏全面细致查体，未对患者病史进行全面仔细深入分析亦为原因之一。经验教训：劝导患者勿滥用抗生素；在使用抗生素之前送血培养；并争取送骨髓培养以提高阳性率；加强超声医师对该病业务培训；进一步强化临床医师对该病认知，以减少误诊及漏诊。

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