基于“腰背委中求”探析经穴效应的特异性

刘建伟，周丽芳，吴新贵⋆

（1广西医科大学第一附属医院，广西 南宁 530021；2 西南医科大学附属中医医院，四川 泸州 646000）

经穴效应的特异性是指经穴在形态结构、病理反应、刺激效应、生物物理特性等方面与非经穴相比较具有特异性[1]。而经穴效应的特异性是指导针灸临床取穴的要素，是保障针灸疗效的关键因素，亦是使针灸学得以传承和发展的基础理论[2]。近年来，经穴效应的特异性已成为国内外进行临床研究的热点。然而，受到针灸疗法在临床上实际应用情况的影响，国内外关于经穴与非经穴效应特异性的研究结果大相径庭，使得经穴与非经穴效应的特异性成为有争议的话题[3]，并在一定程度上阻碍了针灸学的发展[4]。在针灸科医师烂熟于心的《针灸聚英·四总穴歌》中，有关于“腰背委中求”的明确记载。“腰背委中求”简明扼要地阐述了委中穴在治疗腰背部疾患方面的特殊功效。委中穴是治疗腰背部疾患时使用频率最高的腧穴之一[5]。委中穴又名血郗穴、腘中穴等，是膀胱经合穴，人体四总穴之一。该穴位于腘窝中点的“委曲之处”，故名委中[6]。《灵枢·经脉篇》中说∶“膀胱足太阳之脉……挟脊抵腰中，入循膂，络肾属膀胱; 其支者，从腰中下挟脊贯臀，入腘中;其支者……挟脊内，过髀枢，循髆外后廉下合腘中……”。从上述经文记载可知，足太阳膀胱经循行于脊柱两旁及腰骶部，并有支脉抵达腘窝[7]。根据“经络所过，主治所及”的治疗原则，足太阳膀胱经循行于腰背之分野，故委中穴可用于治疗腰背部疾患，如急慢性腰痛、急性腰扭伤等。本文从关于“腰背委中求”相关的历代针灸文献及近年来的临床研究和基础研究成果进行分析和总结，进而探讨“腰背委中求”中体现的经穴效应特异性。

1 历代针灸文献中有关“腰背委中求”理论的记载

针灸学的发展及临床应用已有几千年的历史。我国的针灸学文献浩如烟海，其中有关“腰背委中求”的记载颇多。如马丹阳在《十二穴歌》中指出：“委中曲腘里,横纹脉中央,腰痛不能举，沉沉引脊梁……针入即安康”。《玉龙歌》中说：“更有委中之一穴，腰间诸疾任君攻”。《肘后歌》中说：“腰软如何去得根，神妙委中立见效”。《杂病穴法歌》中说：“腰痛环跳委中神”。《通玄精要赋》中说∶“腰脚痛在委中而已矣”。《席弘赋》中说∶“委中腰痛脚擎急，取得其经血自调”。《十四经要穴主治歌》中说∶“股膝筋擎腰疼痛,委中刺血医前证”。《针灸大成》中说∶“委中治膝痛遗尿、腰重不能举……”。《针灸》中说∶“腰脊甚痛不可忍者,刺之出血顿愈”。《四总穴歌》中说∶“腰背委中求”。 上述历代针灸古籍[8-9]中有关“腰背委中求”的记载，充分地显示了应用委中穴主治腰背部疾患的历史悠久，经验可靠，穴专而效宏，为该穴的临床应用提供了丰富的文献支持，并充分体现了委中穴在治疗腰背部疾患方面效应的特异性。

2 关于“腰背委中求”的基础研究成果

关于用委中穴治疗腰背部疾患效应的特异性，可以从大量的针灸基础研究中找到丰富的证据。邹德辉等[10]发现，用电针刺激大鼠的委中穴可以使其体内白介素17（IL-17）及磷酸肌酸激酶（CK）的表达水平有所降低，使其体内白血病抑制因子（LIF）的表达水平有所增加，从而可减轻其受损腰肌的炎症反应，促进其骨骼肌中葡萄糖的摄取、骨骼肌的修复及其腰肌的良性恢复。刘午龙等[11]发现，用电针刺激大鼠的委中穴可以使其椎间盘组织凋亡因子Fas、FasL 蛋白和mRNA 的表达水平明显降低，调节其体内凋亡因子Fas、FasL 的表达，抑制其椎间盘细胞的凋亡，进而可延缓其椎间盘退变。陈玉佩等[12]发现，采用电针刺激委中穴法可以改变哺乳动物体内雷帕霉素靶蛋白（mTOR）、Desmin 的表达，促进其肌肉细胞的增大，改善其骨骼肌的质量，加速其受损骨骼肌的修复。何挺超等[13]发现，用电针刺激大鼠的委中穴可以使其体内Bcl-xL 蛋白的表达水平显著高于模型组大鼠(P＜0.001)，使其体内Bax 蛋白的表达水平明显低于模型组大鼠(P＜0.01)，进而可改善其腰椎间盘退变的症状。方忆生[14]等发现，用电针刺激大鼠的委中穴可影响其体内肿瘤坏死因子（TNF-α）及修复因子——胰岛素样生长因子（IFG-1）的表达，降低其体内TNF-α的表达水平，提高其体内IGF-1的表达水平，进而可促进其腰肌的修复。彭博等[15]发现，用电针刺激兔的委中穴可以调节其血管内皮生长因子（VEGF）的表达，并可取得促进血管再生、缩短微血管再生的时间、使部分再生血管聚集成大血管或进行自体闭合的时间提前、降低腰肌受损细胞内线粒体和胞浆中Ca2+的浓度、促进腰肌细胞修复等作用。以上的基础研究结果可以证实，用刺激委中穴的方法治疗腰背部疾患可取得特异性的作用。

3 关于“腰背委中求”的临床研究成果

针灸先贤通过长期的观察和临床实践，总结出用针灸委中穴的方法治疗腰背部疾患的特异性，从而形成“腰背委中求”歌诀以指导临床。近年来国内外有诸多临床实验，能更深层次揭示委中穴治疗腰背部疾患的机理。杨国辉等[16]发现，采用委中穴刺络放血法能显著降低急性腰椎间盘突出症患者血浆NO的水平，减轻其炎性损伤，提高其病情的临床治愈率。刘鲲鹏等[17]研究发现，在采取常规疗法的基础上加用按揉委中穴法进行治疗的腰椎间盘突出症患者，其血浆内皮素(ET-1)和降钙素基因相关肽(CGRP)的水平明显优于仅进行常规治疗的对照组患者。可见，采用按揉委中穴法治疗腰椎间盘突出症可取得确切的效果,且能调节患者体内ET-1与CGRP的水平。洪玉珊等[18]研究发现，采用委中穴刺络拔罐法治疗急性腰扭伤可明显改善患者的VAS评分、ROM评分、其腰背部疼痛的症状及其腰部关节的活动度。上述的临床研究均表明，委中穴在治疗腰背部疾患方面的效应具有显著的特异性。白硕等[19]研究发现，与假针刺委中穴相比，用电针刺激健康成年人的委中穴可以明显改善其双侧腰竖脊肌、多裂肌的表面肌电信号（sEMG）的平均功率频率（MPF），二者相比差异有统计学意义（P＜0.05）。范伊凡等[7]研究发现，与针刺单侧复溜穴相比，针刺健康成年人单侧的委中穴可更明显地升高其腰骶部组织的温度。这说明，委中穴与腰骶部组织之间具有特异性的联系。上述的临床研究成果均可证实，委中穴在治疗腰背部疾患方面具有较理想的临床效果，且其效应具有特异性。

4 “腰背委中求”理论作用机制的研究

4.1 委中穴的生理解剖学特点及其与腰背部组织器官的关联性

委中穴在治疗腰背部疾患方面的效应具有特异性，其与腰背部组织器官之间应具有特异性的联系，而这种特异性的联系必定建立在特定的物质基础之上。对委中穴局部组织进行局部解剖显示，其组织结构由表及里依次为皮肤、浅筋膜、腘筋膜、腓肠肌内外侧头之间、腓肠肌内侧皮神经、胫神经、腘静脉及腘动脉，且包含分布在皮肤和筋膜上的股后皮神经及筋膜上的小隐静脉丛。其中，股后皮神经上行至第2骶神经，小隐静脉注入腘静脉，腘静脉和腘动脉分别再注入股静脉和股动脉，最终汇入下腔静脉。腓肠肌内、外侧头由胫神经的分支支配。该胫神经分支起始于第1、第2骶神经。腓肠内侧皮神经来自胫神经。胫神经是坐骨神经的2条终支之一，由第4、第5腰神经和第1、第2、第3 骶神经发出的神经纤维共同组成[4]。综上可知，委中穴局部组织中的动、静脉血流及神经冲动，最终均会达到腰骶部，并通过腹主动、静脉和腰骶部神经丛与背部相关联。这从生理解剖基础理论的层面解释了委中穴在治疗腰背部疾病方面具有特殊疗效的原因。余维豪等[20]采用HRP神经示踪剂技术对腰部局部肌肉与委中穴的神经分布进行逆向示踪，发现委中穴局部组织中的神经可分布于脊髓的节段和腰背部肌肉的神经节段，且部分神经在后根神经节和脊髓中相互重叠。这一研究成果进一步为委中穴在治疗腰背部疾患方面的特殊疗效提供了详实的形态学依据。

4.2 用脑功能成像技术对委中穴在治疗腰背部疾患方面特异性效应机制的研究

目前，脑功能成像技术已被广泛地应用于针刺效应的研究中。越来越多的脑功能成像研究证明，在针刺委中穴后受试者的脑部激活区与调控腰背部功能的脑区相重叠，这可能是针刺委中穴能特异性调节腰背部功能的重要机制。李征宇等[21]用功能磁共振成像( fM R I) 技术观察揉按委中穴前后受试者脑内愉悦回路信号的改变情况，结果发现，在揉按受试者左委中穴后能使其右侧伏隔核、左右下丘脑、左右杏仁核的神经回路信号增强。据此推测，按揉委中穴可使人脑中愉悦回路的活动增强，体积变大，使人出现“愉悦效应”，进而可使其疼痛感减轻。邵广瑞等[22]借助正电子发射计算机体层摄影( PET/CT) 脑功能成像技术研究针刺委中穴后受试者脑部代谢的变化情况，结果发现，针刺右委中穴能够激活大脑的相关沟回，并据此推测针刺委中穴能够治疗腰背痛、坐骨神经痛与其能激活的前额区( 含3 个额回大部以及眶回) 的功能有关，亦可能与其能抑制双侧扣带回、双侧枕叶的功能有关。

5 讨论

在中医基础理论的框架下，人体是一个有机的整体，以五脏为其功能的基础，以经络联络其上下内外，沟通其四肢百骸，并运行气血以濡养其全身。“有诸内必形诸外”是中医的重要理论之一，反映了人体内脏器官与体表部位特殊的对应性关系。几千年的针灸临床实践证明，某些腧穴对某个脏腑、某部位的疾病或某种病理状态具有特异性的诊断和治疗作用。近年来，经穴效应的特异性不断受到国外针灸医师的质疑，给针灸的发展带来了一定的阻碍。有文献分析了国外学者在对经穴效应的特异性进行研究过程中忽视了两个基本问题，这两个问题是：1）国外的相关研究未能在中医理论的指导下进行。针灸学是在中医理论指导下发展起来的学科。针对该学科的研究必须在坚持整体观和辨证论治原则的基础上进行，没有在中医基础理论的指导下进行相关的研究会得出不可靠的结果。2）可能未考虑到研究对象为不同族属（人种）的问题。相关研究指出，在进行针刺治疗时出现的经络感传现象在不同族属的人群间存在差异。

综上所述，经穴效应的特异性是针灸学的核心理论之一。在经穴和非经穴的效应特异性受到质疑的背景下，我们应结合现代研究技术和方法学，加强对针灸学基础理论的探索和临床研究，以期早日从本质上解答经穴效应特异性的问题，为针灸学能够得到全球科学界的认可扫清障碍。