鼻中隔脓肿11例临床分析

陈 涛，高亚娜

（深圳市第二人民医院耳鼻咽喉科，广东 深圳 518000）

鼻中隔脓肿是指鼻中隔黏软骨膜或骨膜下的积脓，常继发于鼻中隔血肿或者鼻外伤，若处理不当，可导致鼻中隔穿孔甚至鼻梁塌陷等严重并发症；本文回顾分析我科2001年7月～2016年12月诊治11例鼻中隔脓肿患者临床资料，以期对鼻中隔脓肿的发生、处理、预防和诊治有进一步的认识。

1 病例描述

本组11例患者，男7例，女4例，年龄19～67岁。5例继发于外院门诊鼻整形及鼻梁假体垫高术，3例继发于鼻中隔黏膜下切除术，3例继发于鼻外伤，其中6例有亚临床或者临床糖尿病病史。

临床表现 全身表现：发热伴头痛；局部表现：鼻塞伴鼻胀痛感；体格检查：外鼻肿胀，触痛明显；鼻中隔黏膜向两侧对称膨隆，色暗红，波动感；穿刺有脓；细菌培养+药敏：全部病例穿刺抽出脓液送细菌培养+药敏，其中8例金黄色葡萄球菌，2例铜绿假单胞菌，1例厌氧菌感染。

治疗方法5例继发于鼻整形及鼻梁假体垫高术，予行内镜下脓肿引流术，术中于鼻中隔局部隆起处前缘切开排脓，冲洗后，切口置引流片引流，每日换药冲洗及全身抗感染治疗，其中1例恢复，4例迁延不愈；4例迁延不愈患者予取出假体，每日碘伏冲洗，全身应用敏感抗生素。3例继发于鼻中隔黏膜下部分切除术，予内镜下原切口打开，清除脓液及坏死组织、死骨；碘伏冲洗后，置入引流条；术后2周每天碘伏冲洗2次及更换引流条，全身应用敏感抗生素。3例继发于鼻外伤患者，予内镜下鼻中隔前缘皮肤黏膜交界处切开排脓，清除坏死物；其中2例继发于鼻外伤的，细菌培养提示绿脓杆菌感染；清除脓液后置入小号负压引流管，伤口每日碘伏及庆大霉素冲洗；1例细菌培养提示厌氧菌感染，予切开排脓后双氧水及碘伏每天冲洗。所有病例监测血糖，6例糖尿病患者，予三餐前及睡前注射胰岛素控制血糖，监测三餐前及睡前血糖，血糖控制良好。

恢复情况 11例患者术后鼻中隔脓肿恢复，感染控制，鼻通气改善。3月内1周1次随访，3月后1月1次随访，半年后3月1次随访，随访1年，其中2例出现并发症，1例因脓肿形成软骨大部分坏死，恢复后出现鼻梁塌陷，予二期整形手术，1例出现鼻中隔穿孔，1年后予鼻中隔穿孔修补。

2 讨论

鼻中隔脓肿是发生在鼻中隔的感染性疾病，指鼻中隔黏软骨膜下或者骨膜下积脓。形成鼻中隔脓肿的原因有很多，有继发于小儿急性鼻窦炎的[1]；有继发于鼻出血微波治疗的[2]；由于医疗条件提高，无菌操作及有效预防与控制感染，现已经不多见。最近十来年，膨体聚四氟乙烯及硅胶在鼻整形及隆鼻中广泛应用，术后的感染也相应增多[3]，本组11例患者，5例继发于外院门诊鼻整形及鼻梁假体垫高术，可能与外院门诊消毒不严密，操作不规范，术前血糖控制不佳，术后发现不及时，处理不及时有关。鼻整形手术术前应排除鼻局部痤疮发作期、毛囊炎、鼻窦炎发作期及过敏性鼻炎卡他症状明显者，鼻前庭及鼻部黏膜破溃者，油脂分泌旺盛者，糖尿病者注意术前及术后血糖控制。术中注意术区消毒，植入体应该大小适宜，避免张力过大，避免死腔存在[4]。术后一旦发现皮肤红肿热痛情况应该及时就诊，我们的经验是如果治疗1周症状不能改善，出现鼻中隔脓肿患者，尽早取出假体，清除术腔脓液，去除病变肉芽组织，全身静脉应用敏感抗生素。

继发于鼻中隔黏膜下部分切除术患者，常由术后出现鼻中隔血肿发展形成，本组病例中3例患者，其中2例既往有糖尿病病史，术后出现鼻中隔血肿未能及时发现，及时引流，伴有血糖升高患者容易发展成为脓肿。术中注意鼻中隔止血彻底可有效预防鼻中隔血肿及鼻中隔脓肿[5]，术中凿除底部出血可采用骨蜡或者双极电凝止血，关闭切口前应仔细清除残留骨片，填塞要均匀，术前应严格控制血糖，术后密切观察鼻腔情况，如有隆起注意有无血肿及脓肿形成。有些不典型病例必要时要诊断性穿刺或者结合影像学等检查[6]。

外伤后形成鼻中隔血肿也是鼻中隔脓肿形成的可能原因[7]，本组病例中外伤形成鼻中隔脓肿可能与外伤后伤口清创不彻底，细菌感染有关。对于外伤后出现鼻中隔软骨损伤或者外露的患者，清创缝合之前注意伤口消毒去除异物及死骨是预防鼻中隔脓肿的关键。对于闭合性鼻中隔外伤后血肿，注意及时清除积血，避免血肿进一步扩大及感染形成脓肿。

鼻中隔脓肿的治疗首选内镜下切开引流术，同时给予足量广谱抗生素，待药敏结果调整用药，选择特异性抗生素对鼻中隔脓肿治疗。我们的经验是，首先是通畅引流，一旦穿刺有脓，确诊鼻中隔脓肿，我们一般在脓肿隆起明显的前方做切口，鼻中隔黏膜下部分切除患者于原切口打开，清除脓液，清除坏死骨和肉芽，脓液送细菌培养+药敏，术腔碘伏冲洗，术后留置胶片引流条或者引流管，每日伤口冲洗，更换引流条，冲洗时采用20 ml注射器连接钝头长针头冲洗，一般采用碘伏，厌氧菌感染采用双氧水冲洗，铜绿假单胞感染时碘伏冲洗后再用庆大霉素溶液冲洗，冲洗后吸引器吸除残留液体，每天冲洗2次；对于鼻整形假体植入患者，建议去除植入体，二期需要时再次植入假体及鼻整形处理；术后病人注意随访，发现脓肿复发及时再次手术，出现并发症对症处理。前3月随访1周1次，3月后随访1月1次，半年后随访3月1次，随访1年，其中2例出现并发症，1例因脓肿形成软骨大部分坏死，恢复后出现鼻梁塌陷，予二期整形手术，1例出现鼻中隔穿孔，予鼻中隔穿孔修补。

鼻中隔脓肿在鼻中隔骨膜下潴留，其液体压力可致鼻中隔软骨与软骨膜分离，导致鼻中隔软骨缺血性坏死，骨性鼻中隔也可受累。这种改变可导致鼻中隔穿孔及鞍鼻畸形，本组病例中有1例患者出现鼻中隔穿孔，1例患者出现鞍鼻畸形。文献报道鼻中隔脓肿严重可导致急性蝶骨体炎、海绵窦血栓性静脉炎、细菌性脑膜炎、蛛网膜下腔积脓及脑脓肿，可能与鼻颅底静脉通道及淋巴通道有关[8]，本组病例没有出现颅内并发症，可能因为发现脓肿及时切开排脓，全身足量应用敏感抗生素控制感染。鼻中隔脓肿是鼻科手术严重并发症，主张预防为主，出现后及早治疗，及早行内镜下脓肿引流术，避免出现更严重颅内及全身并发症。