用困难型腹腔镜下阑尾切除术治疗急性复杂型阑尾炎的效果研讨

朱 爽

（江苏省宜兴市中医医院普外科，江苏 宜兴 214200）

急性阑尾炎是临床上一种常见的急腹症。阑尾的生理解剖结构较为特殊，此处的血管、淋巴组织较为丰富，极易发生穿孔、坏疽等情况。临床上将急性阑尾炎分为急性单纯型阑尾炎和急性复杂型阑尾炎两种类型。急性单纯型阑尾炎患者在接受保守治疗后其病情可痊愈，急性复杂型阑尾炎患者必须接受手术治疗。对阑尾炎患者进行传统的开腹手术存在创伤大、术中出血量多、术后患者恢复慢等缺点。近年来，随着微创技术的不断发展，腹腔镜手术被广泛地应用于对急性复杂型阑尾炎患者进行手术的过程中。研究发现，对急性复杂型阑尾炎患者进行腹腔镜手术存在一定的难度[1-2]。本次研究主要探讨用困难型腹腔镜下阑尾切除术治疗急性复杂型阑尾炎的效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究的对象是2015年1月至2017年12月期间江苏省宜兴市中医医院收治的59例急性复杂型阑尾炎患者。在这些患者中，有男性患者30例，女性患者29例；其年龄为15～75岁，平均年龄为（43.58±3.67）岁；其中，有急性化脓性阑尾炎患者20例（占33.90%），有急性坏疽性阑尾炎患者6例（占10.17%），有阑尾周围脓肿患者5例（占8.47%），有盲肠后位腹膜外阑尾炎患者13例（占22.03%），有腹部手术后并发急性阑尾炎患者15例（占25.42%）。

1.2 手术方法

这些患者入院后，均对其进行困难型腹腔镜下阑尾切除术。具体的手术方法是：为患者取平卧位，对其进行全身麻醉。使用三孔操作法对患者进行穿刺。在患者的脐下或脐上做一个观察孔。在这个观察孔插入气腹针，注入CO2，建立气腹。拔出气腹针，置入Trocar套针和腹腔镜。在患者的脐与右髂前上棘连线的中外1/3处和耻骨联合上4 cm处分别做一个操作孔，分别置入直径为5 mm的Trocar。使用腹腔镜对操作孔进行定位。对于有腹部手术史的患者，应在距离上次手术瘢痕的不远处做观察孔，使用开放充气法为其建立气腹，在其无粘连的腹壁上做操作孔。对患者的腹腔进行探查，吸除其腹腔内的脓液，吸净其盆腔内的脓液。分离腹腔内出现粘连的组织，使用抓钳抓住阑尾的末端，展开阑尾的系膜，尽量暴露阑尾的动脉。然后使用电凝和分离钳分离阑尾的系膜，并以同样的方法分离阑尾周围粘连的组织。使用7号缝线结扎阑尾的根部，用止血钳夹住阑尾的远端，剪断其阑尾，对阑尾残端的黏膜进行电灼处理。如果患者阑尾的根部因存在坏疽、穿孔而无法结扎，可使用3-0可吸收缝线对其阑尾的根部进行缝合；对于阑尾出现穿孔、积脓的患者，使用生理盐水和浓度为0.5%的甲硝唑溶液对其腹腔进行反复的冲洗。对于阑尾位于盲肠后方的患者，使用可吸收缝线对其阑尾的根部进行结扎，对其阑尾的根部进行电凝处理后，将其阑尾切除[3]。

2 结果

这59例患者进行手术的时间为30～140 min，进行手术的平均时间为（55.92±4.98）min；其术中的出血量为10～65 ml，术中平均的出血量为（30.92±3.75）ml；其住院的时间为5～15 d，住院的平均时间为（7.92±1.09)d；其中，有4例患者转为进行开腹手术，有3例患者在手术后出现切口感染的并发症，有2例患者在手术后出现腹腔感染的并发症，有1例患者在手术后出现肠梗阻的并发症，无1例患者出现粪瘘或死亡。

3 讨论

急性阑尾炎患者主要的临床症状是转移性右下腹部疼痛、发热、恶心及呕吐，其右下腹部存在固定的压痛点。进行阑尾切除手术是临床治疗急性阑尾炎的首选方法。近年来，随着微创技术的快速发展，越来越多的患者选择接受腹腔镜下阑尾切除手术。对于患有急性化脓性阑尾炎、急性坏疽性阑尾炎、阑尾周围脓肿、盲肠后位腹膜外阑尾炎、腹部手术后并发急性阑尾炎等病情较为复杂的急性阑尾炎患者来说，对其进行腹腔镜下阑尾切除手术存在一定的难度[4]。临床上在对急性复杂型阑尾炎患者进行困难型腹腔镜下阑尾切除手术时应注意以下五点：1）阑尾周围脓肿会使患者腹腔内感染的范围扩大，导致其腹腔内出现脓肿。在患者阑尾的周围有肠管包绕，在对其阑尾进行剥离操作时，其肠管受到损伤的几率较大，患者可出现大出血、肠瘘等并发症。这些并发症的发生是由肠系膜被撕裂所致。因此，医生应结合患者的实际病情对其进行对症治疗。如果患者腹膜内存在的炎症反应较为局限，可先对其进行抗感染治疗。在患者腹膜内的炎症反应缓解后的3个月内再对其进行手术治疗。如果患者在接受抗感染治疗后仍然存在发热、腹痛等症状，应及时对其进行腹腔镜下手术治疗。阑尾周围的盲肠、回肠、大网膜、腹壁等组成脓肿壁，不易使用剪刀等锐性器械对其进行分离操作。在对患者进行手术时，应仔细寻找其阑尾，需结合盲肠、末端回肠的位置判断其阑尾的具体位置。在腹腔镜下将患者腹腔内的脓液及渗液完全吸净后，再对其肠管间的粘连组织进行分离，并彻底冲洗其腹腔，手术后为其放置腹腔引流管。如果患者腹腔内的粘连情况较为严重，在腹腔镜下强行进行分离操作极有可能损伤其肠管或其他的脏器，因此必要时应转为对患者进行开腹手术。2）对于阑尾化脓穿孔的患者，如果其阑尾的系膜较为宽厚，在手术中对其阑尾系膜进行凝固处理时，需将其阑尾系膜贴紧在阑尾的根部，以及时发现、处理其阑尾根部的穿孔，可有效地预防肠瘘的发生。需要注意的是，在阑尾的根部不要遗留较多的阑尾系膜[5]。3）对于阑尾出现坏疽的患者，其盲肠壁可出现较为严重的炎性水肿。在缝合此类患者阑尾的残端，在对缝线进行打结时需注意力度。对缝线进行打结的力度若过大，患者在手术后其缝线发生脱落的几率较大。打结力度较大的缝线起到的不是缝合的作用，而是切割的作用，可诱发粪瘘等并发症。4）对于阑尾位于盲肠后方的急性阑尾炎患者，应使用逆行切除法切除其阑尾。先在距离患者的盲肠至少5 mm的位置使用分离钳分离无血管区的阑尾根部系膜，然后用超声刀或电凝刀对其阑尾根部的系膜进行电凝处理。在切断患者的阑尾后，提起其阑尾远端接近腹壁处，使之与未分离的阑尾系膜形成一定的张力，紧贴阑尾的根部对阑尾的系膜进行电凝处理，注意不要遗留任何的阑尾系膜组织。5）有腹部手术史的急性阑尾炎患者可存在腹腔粘连的情况。因此，在对此类急性阑尾炎患者进行腹腔镜下阑尾切除手术前，应先对其腹腔内出现粘连的程度进行评估，一般在稍远于原手术切口的位置做一个观察孔，可确保手术的视野清晰。置入腹腔镜后，根据对患者的腹腔进行探查的结果为其选择无粘连的腹壁作为操作孔，疏松其腹腔内出现粘连的组织。如果粘连组织的张力较大，可紧贴患者的腹壁对其粘连组织进行钝性分离，用超声刀或电凝钩分离粘附在腹壁上的大网膜，然后分离粘附在腹壁上的肠管，注意不要损伤患者的肠管，也不要强行分离粘连在腹壁上的肠管。如果出现组织大量出血的情况，应首先明确出血的具体位置，不能盲目对出血部位进行钳夹，以防损伤患者的血管。如果可以轻松地分离出现粘连的组织，显露患者的阑尾后，将其阑尾切除，并放置引流管。如果肠管包裹成团，组织粘连的情况较为严重，不能进行分离处理，应认真冲洗患者的腹腔，并放置引流管，必要时可转为进行开腹手术[6]。

本次研究的结果证实，用困难型腹腔镜下阑尾切除术治疗急性复杂型阑尾炎的效果较为理想。