用大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的效果探析

丁俊宏，刘维军，周立田，杨平来，薛元峰，严建松

（江苏省南京市溧水区人民医院神经外科，江苏 南京 211200）

高血压脑出血是指因患者的血压升高、颅底动脉发生硬化或存在微型血管瘤导致其脑血管发生破裂而引起的局灶性出血或坏死的情况，具有发病急骤、病情危重等特点。该病患者若未能得到及时有效的治疗，会发生颅内高压甚至脑疝，可对其生命安全构成严重的威胁[1]。开颅手术是目前临床上治疗高血压脑出血的主要方法。这种手术的优势是能够快速清除患者颅内的血肿，解除血肿占位的情况，并最大程度地减少继发性损害，对改善患者的预后具有积极的作用[2]。笔者的团队采用大骨瓣开颅术对江苏省南京市溧水区人民医院神经外科收治的45例高血压脑出血患者进行治疗，取得了很好的效果。1 资料与方法

1.1 一般资料

择取2012年1月～2017年10月江苏省南京市溧水区人民医院神经外科收治的高血压脑出血患者45例作为研究对象，其中有男性24例，女性21例。他们的年龄为31～79岁，其平均年龄为（57.7±6.4）岁。这45例患者在入院时的格拉斯哥昏迷评分（GCS）为，5-15分，平均分为（9.1±1.3）分；他们的脑出血量为30～80 ml，平均出血量为（48.5±3.9）ml。

1.2 研究对象的纳入标准与排除标准

1）研究对象的纳入标准[3]是：⑴经颅脑CT检查确诊其病情为高血压脑出血的患者。⑵存在高血压病史，伴有头痛、呕吐、意识障碍、偏瘫及失语等局灶性神经功能缺失表现的患者。⑶一般状况良好、对麻醉可耐受的患者。⑷从发病至入院的时间≤24 h的患者。⑸自愿签署参与本次研究知情同意书的患者。⑹对手术的依从性较好，并且能配合进行功能锻炼及随访的患者。2）研究对象的排除标准是：⑴存在颅内其他器质性病变的患者。⑵存在原发性或继发性凝血功能障碍的患者。⑶存在严重的脏器疾病或功能不全的患者。⑷脑疝晚期患者。⑸存在认知功能障碍的精神病患者。⑹发生脑干出血的患者。⑺临床资料不全的患者。

1.3 方法

1）在这45例高血压脑出血患者入院后，立即为其进行必要的检查，并通过对其进行颅脑CT检查准确定位其血肿的发生位置。2）在手术前，医护人员要完善患者的临床资料，对其基础疾病进行治疗，并积极地控制其高血压及颅内水肿的情况，以防其病情进一步恶化。3）迅速做好进行大骨瓣开颅血肿清除术的术前准备工作。4）在患者进入手术室后，立即对其进行气管插管全身麻醉，并对其进行各项生命体征的监护。5）手术医师应根据患者进行术前影像学检查结果定位并标记血肿的部位和范围，然后在患者的额颞顶部做一个倒问号型切口。该切口始于颧弓上耳屏前1 cm处，并沿着耳廓后上方延伸，经顶骨正中线，直至前额部发际下。6）牵开切口处的皮瓣，进行钻颅操作，切开一个面积为8 cm×12 cm的骨窗。7）先清除部分颅内凝血，待患者的颅内压有所下降后，用吸引器尽量多地吸除其颅内的血肿，同时清除其颅内坏死的脑组织，但要注意不要进行强力的吸引和过度的清除操作，以避免增加其脑损伤、防止再次出血。8）分区域逐步清除患者的颅内血肿。在此期间，手术医师要注意鉴别受挫裂的小血肿和出血点凝块，以避免因处理不当而导致患者在术后再次发生颅内出血。9）在完全清除患者的颅内血肿后，手术医师要对其血肿腔进行常规冲洗，并观察有无活动性出血点，待冲洗液转为清亮后，进行置管引流操作，最后对脑硬膜进行减张缝合、去骨瓣关颅，术毕。

1.4 观察指标

1）手术的成功率。2）手术的用时（切开皮瓣至头皮缝合完毕）。3）术中出血量。4）患者的术后住院时间。5）患者的并发症发生率。6）颅内血肿的清除率。7）治疗的总有效率。以日常生活能力评价量表（ADL）作为判定患者临床疗效及功能康复情况的标准[4]。日常生活能力评价量表包括躯体生活自理量表（PSMS）和工具性日常活动能力量表（IADL）两部分，共计14个项目，每个项目均采用4级评分法，即每个项目的分值为1～4分，ADL量表的总分值为14～56分。ADL评分≤14分为治愈，患者能完全自理生活；ADL评分在14～28分之间为显效，患者基本能自理生活；ADL评分在28～32分之间为有效，患者需在他人的帮助下生活，可行走；ADL评分在32～56分之间为无效，患者意识清醒但不能行走，或处于植物生存状态。治疗的总有效率＝治愈率+显效率+有效率。

1.5 统计学方法

将本次研究中的数据录入到SPSS17.0软件中进行处理，计量资料用（）表示，采用t检验，计数资料用%表示，采用χ²检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

这45例患者的手术均顺利完成，术中未发生意外，手术的成功率为100 %。这些患者的手术时间在3-4h之间，其平均手术用时为(3.4±0.55）h。这些患者的术中出血量在300～600ml之间，其术中平均出血量为（356±50.8）ml。这些患者的术后住院时间为21～37 d，其术后平均住院时间为（28.9±3.6）d。在这45例患者中，发生术后切口感染的患者有1例，发生术后再出血的患者有2例，发生脑脊液漏的患者有1例，其并发症的发生率为8.89 %。经过有针对性的治疗，这4例患者均痊愈出院。术后经CT复查的结果显示，这45例患者的颅内残余血量为5一20ml，平均颅内残余血量为（11.5±3.3）ml，其颅内血肿的清除率为84.54%。术后经过对患者进行3个月～2年的随访，在这45例患者中，临床疗效判定标准为治愈的患者有11例，为显效的患者有26例，为有效的患者有6例，为无效的患者有2例，其治疗的总有效率为95.56%:

3 讨论

据统计，高血压脑出血的发病率为0.5‰～0.8‰，该病患者的人数占急性脑血管病患者总数的20%～30%。高血压脑出血起病急骤，在患者颅内迅速形成的血肿可使其颅内压快速升高，从而引发脑组织缺血性坏死，进而导致氧化物、过氧化物大量产生并释放，最终引起脑组织水肿、变性、坏死。因此，及早清除该病患者颅内的血肿及坏死组织，减轻其脑组织的受压程度，重建其脑血流体系，最大程度地恢复其脑功能是治疗该病的关键[5]。

大骨瓣开颅血肿清除术是临床上治疗高血压脑出血的主要方法，此术可广泛应用于治疗不同程度及不同病变部位的高血压脑出血患者。与立体定向穿刺血肿清除术和小骨窗微创血肿清除术相比，大骨瓣开颅血肿清除术的优势是骨窗大、视野清晰、手术操作的空间大、减压彻底、对颅内血肿的清除率较高，并且便于施术者发现患者颅内微小、隐蔽的出血点，进而使止血操作更加充分、有效。此外，当患者在术中发生意外情况时，大骨窗更容易为施术者提供有效、灵活的操作空间，对确保手术的顺利进行具有积极的作用。但需要注意的是，施术者在清除患者颅内的血肿时要注意精细操作，以最大限度地减少其脑损伤。因此，施术者在为患者清除颅内血肿时要注意控制吸引器的吸力，防止过度吸除，以避免因操作失当而引发二次出血。本次研究的结果与文献报道[6-7]的结果基本相符。由此可见，用大骨瓣开颅术治疗高血压脑出血的临床疗效确切、安全性较高。