成人肾透明细胞肉瘤1例报告并文献回顾

陶泽宇

肾透明细胞肉瘤（clear cell sarcoma of the kidney，CCSK）以往被认为是肾母细胞瘤（Wilms tumor）的一个病理亚型，上个世纪70年代由Kidd第一次提出[1]。CCSK是一个独立的临床病理类型，Marsden等[2]将其称为“儿童骨转移性肾肿瘤”，而Beckwith等[3]第一次以“肾透明细胞肉瘤”为之命名。CCSK是较罕见的恶性肾肿瘤，具有高度侵袭性和复发性，多发于儿童，成人发病在世界范围内极其罕见。

1　病例资料

患者，女，39岁，以“左腰部疼痛不适5天”入院。患者于2002年体检发现左肾错构瘤？（影像资料已遗失），当时肿瘤较小，未行穿刺活检等其他特殊处理，定期复查肾脏彩超监测病情变化，近10多年瘤体未见明显增长。患者于2016年3月复查肾脏彩超示：左肾有一长径为3cm的占位，影像学诊断依然为错构瘤。入院前5天，患者在无明显诱因下出现左腰部疼痛不适，呈钝性疼痛。患者既往有高血压病史5年余，间断服用依那普利，身体无其他异常。于我院行双肾平扫+增强CT检查：平扫见左肾上极靠近内侧一肿块，密度不均匀；增强示肿块大小：48.8mm×60.5mm×47.9mm，强化不明显，其内密度不均匀，与正常组织界限欠佳，考虑恶性可能性较大（图1）。于2016-12-27行“左肾根治性切除术”。术后病理示：肉眼见左肾上极约5cm×6cm×5cm肿物，质地较软，切面呈灰白色鱼肉样，HE染色下见肿瘤细胞胞质透明，核居中，可见多个核分裂像，被增生的纤维血管分割成条索状（图2）。免疫组织化 学 结果 示：Cyclin D1（+）、BCL-2（+）、Vimentin（+）、ki-67（+，20%）、CKpan（-）、EMA（-）、CK19（-）、WT-1（-）、Desmin（-）、CD34（弱阳性）、CD99（-）、Syn（弱 阳 性）、Cga（-）、CD31（-）、Myogenin（-）、MyoD1（-）、CD117（部分阳性）、MPO（局灶阳性）、CD43（淋巴细胞阳性）、CD68/KP1（-）、CD68/PGM1（-）、Ly（-）、CD56（-）、TdT（-）、CD30（-）。FISH检测已排除滑膜肉瘤，诊断：左肾透明细胞肉瘤。

图1　双肾增强CT

图2　HE染色下肿瘤细胞

2　讨论

肾透明细胞肉瘤的病因和发病机制尚不明确，最近有研究小组结合了全外显子组测序和全转录组测序的方法，对CCSK的基因突变进行了分析。他们开始在1例CCSK患者的DNA上捕捉到了BCOR基因上的一个突变，该基因片段与细胞分化相关联。于是对其他患者的BCOR基因展开分析，结果发现85%CCSK患者的BCOR基因都出现了一种重复突变，但在其他儿童肾肿瘤患者中（例如透明细胞癌、Wilms瘤）并未发现这种变化。说明BCOR基因的重复突变对CCSK具有特异性，能应用于分子诊断早期发现该疾病[4]。

肾透明细胞肉瘤的平均发病年龄在3岁左右，男女发病比例为1.3∶1，Argani等[5]发现在研究的351个病例中，一半都是在2～3岁期间被诊断出来的。CCSK患者常见的临床表现与Wilms瘤相似，有腹部隆起或包块、腹部疼痛、肉眼血尿[6]。肾透明细胞肉瘤预后较差，临床上具有侵袭性和广泛转移的特点，复发率和死亡率均较高，最常见骨转移，又称为儿童骨转移性肾肿瘤（Bone metastasizing renal tumor of childhood ），常见骨转移部位为颅骨，其次为脊柱、骨盆和肋骨，其他部位有肺、肝、软组织和淋巴结。本病例在术后1月出现腹膜后、腹壁、肝内及胸腰椎广泛转移[7]。

肾透明细胞肉瘤大多表现为较大、单中心、边界清晰、边缘锐利的单个肿块，肿瘤一般是从中心部位向周围生长取代正常肾组织或者生长于肾髓质[8]，肿瘤直径2.3～24cm不等。肿瘤质地较软，一般呈灰黄色，能产生丰富的黏液样物质使其切面发亮。通常在切面可以观察到囊泡、出血点和小的坏死灶，大约5%的病例会出现肿瘤侵犯肾静脉的情况[5，8，9]。肿瘤镜下病理类型多样，90%为经典型，经典型是指肿瘤细胞被增生的纤维血管分隔成巢状或条索状结构[10]。其他病理类型包括：黏液型（50%）、硬化型（35%）、富于细胞型（26%）、上皮样型（13%）、栅栏状型（11%）、梭形细胞型（7%）、席纹状型（4%）、未分化型（3%）[5，11]。

因为CCSK容易转移和复发，所以除了必要的手术治疗外，通常辅助术后放疗和化疗，联合或单独应用，最佳治疗方案尚无统一意见。Benchekroun等[12]追踪报道了3例CCSK患者，1例术后辅助顺铂（cisplatin）和多柔比星（doxorubicin）化疗在长达4年时间内未复发，另外2例术后未辅助放疗或化疗，几个月后肿瘤复发。NWTS-4（National Wilms'Tumor Study-4）进行试验评估传统标准化疗（ST）与脉冲加强化疗（PI）两者以及短期化疗与长期化疗两者对CCSK患者的无进展生存期（relapse-free survival，RFS）和总生存期（overall survival，OS）的影响。将80例已经明确诊断但未治疗的CCSK儿童先全部进行6个月的化疗，然后随机分成两组，一组终止化疗，此为短期化疗；另一组增加额外的9个月联合化疗，方案为长春新碱+放线菌素D（ST或PI方案）+多柔比星（ST或PI方案），此为长期化疗。结果表明应用长春新碱、多柔比星、放线菌素D进行长期化疗（15个月）的CCSK患者RFS有明显提高，但其远期生存时间与接受短期化疗（6个月）的患者并无显著差异。NWTS-4的研究表明新的化疗方案对CCSK患者的总生存率相较传统化疗方案有了明显的提高[13]。NWTSG（ National Wilms'Tumor Study Group）的另一项实验表明添加多柔比星能将原方案[根治性肾切除术+术后放疗（0-37.8Gy）+长春新碱、放线菌素D化疗]的CCSK患者的6年RFS从25%提高到63%，但在这基础上再添加环磷酰胺并不能有效改善患者的6年RFS[14]。Argani和他的团队研究表明多柔比星在术后化疗中对于不同阶段的患者均有较好的疗效[5]。由以上可见多柔比星在治疗CCSK上的重要性。

综上所述，成人CCSK一般表现为腹痛、腹部包块和肉眼血尿，腹部B超和增强CT为必要的影像学检查，诊断主要依靠病理和免疫组织化学检查，免疫组织化学检查是该疾病与肾透明细胞癌、肾母细胞癌相鉴别的最佳手段。由于CCSK在全世界的发病率较低，能收集和归纳的病例少、相关研究时间太久远，且多见于儿童，所以成人CCSK的治疗都只能参照儿童实验的结果来调整具体治疗方案，目前主要治疗方式是手术配合术后放化疗，多柔比星在不同阶段的CCSK中都起到不错的效果。CCSK易复发且容易转移，主要为骨转移，预后跟肿瘤分期、术后化疗方案以及化疗时间长短有关。

1 Kidd JM.Exclusion of certain renal neoplasms from the category of Wilms'tumor[J]. Am J Pathol，1970，42：1914-1921

2 Marsden HB，Lawler W，Kumar PM.Bone metastasizing renal tumour of childhood.Morphological and clinical features and differences from Wilms'tumor[J].Cancer，1978，42：1922-1928

3 Beckwith JB，Palmer NF. Histopathology and prognosis of Wilms tumor： result from the first National Wilms Tumour Study[J].Cancer，1978，41：1937-1948

4 Angshumoy Roy. Researchers discover genetic cause of secondmost common kidney cancer in children[EB/OL].（2015-11-19）[2017-01-25].Https：//medicalxpress.com

5 Argani P，Perlman EJ，Breslow NE，et al.Clear cell sarcoma of the kidney：a review of 351 cases from the National Wilms Tumor Study Group Pathology Center[J].Am J Surg Pathol，2000，24：4-18

6 Sebire NJ，Vujanic GM.Paediatric renal tumours：recent developments，new entities and pathological features[J].Histopathology，2009，54：516-528

7刘真喜，余力.成人透明细胞肉瘤临床病理分析[J]. 国际卫生医药导报，2016，12（24）：15-17

8 Balarezo FS，Joshi VV.Clear cell sarcoma of the pediatric kidney：detail description and analysis of variant histologic patterns of a tumor with many faces[J].Adv Anat Pathol，2001，8：98-108

9 Sotelo-Avila C，Gonzalez-Crussi F，Sadowinski S，et al.Clear cell sarcoma of the kidney： a clinicopathologic study of 21 patients with long-term follow-up evaluation[J].Hum Pathol，1986，16：1219-1230

10 Boo YJ，Fisher JC，Haley MJ，et al.Vascular characterization of clear cell sarcoma of the kidney in a child： a case report and review[J].J Pediatr Surg，2009，44：2031-2036

11 Kusumakumary P，Chellam VG，Rojymon J，et al.Late recurrence of clear cell sarcoma of the kidney[J].Med Pedatr Oncol，1997，28：355-357

12 Benchekroun A，Zannoud M，Alj HA，et al.Clear cell sarcoma of the kidney：3 case reports[J].Prog Urol，2002，12（3）：469-473

13 Nita L，Seibel.Sierra Li，Norman E，et al.Effect of Duration of Treatment on Treatment Outcome for Patients With Clear-Cell Sarcoma of the Kidney：A Report From the National Wilms'Tumor Study Group[J].Journal of clinical oncology，2004，22（3）：468-473

14 Green DM，Breslow NE，Beckwith JB，et al.Treatment of children with clear-cell sarcoma of the kidney：a report from the National Wilms'Tumor Study Group.J Clin Oncol，1994，12：2132-2137