冠状动脉CTA检查的心脏外病变发现

苗振伟 王宇 周玉良 张福刚

目前，冠状动脉CTA已广泛应用于临床，对中危冠心病患者或急性胸痛患者排除冠状动脉病变有很大的临床价值[1，2]。在评估冠状动脉粥样硬化改变尤其是非钙化性斑块的位置、大小、所致管腔狭窄程度、重构特点等方面具有很大优势，此外，冠状动脉CTA还可观察冠状动脉的起源、走形、分布、是否存在异常交通、管腔是否狭窄或扩张、管壁是否增厚及其范围程度、是否有斑块形成及其性质（软斑块－脂质成分、钙化性斑块）范围和厚度等均可同时进行无创且准确性较高的评估[3]。随着CT硬件及后处理软件技术的发展，低剂量冠状动脉CTA扫描的辐射剂量可达到亚mSv水平，成为部分具有冠心病危险因素患者的查体项目之一，因此冠状动脉CTA检查的应用越来越广泛，同时发现其他意外病变的数目及种类也相应增加[4～6]。

通常情况下，冠状动脉CTA扫描范围从气管分叉水平至膈肌水平，图像FOV一般在25～28cm（与患者体型及心脏大小有关），轴位图像除显示冠状动脉以外，通过窗宽、窗位的调节，同时可以观察其邻近诸多结构，如心脏、大血管、心包、纵隔、双肺、胸膜、椎体、肋骨、胸壁、部分腹部脏器等[7～9]。因此，与冠心病症状相似或无症状的邻近结构病变均可在冠状动脉CTA中意外发现（表1），部分病变患者已知，部分病变为意外发现、患者未知且具有显著临床意义的病变，早期发现会对临床提供有价值的信息，甚至会影响患者的治疗及预后[10～12]。

表1　冠状动脉CTA中常见意外发现

1　心脏、大血管病变的意外发现

见不同程度的对比剂充盈（CT值50～200HU）。因此左心房、左心室及主动脉的病变能够清晰的显示。左心房、心室的对比剂充盈较右心房、右心室的充盈较好，所以房间隔缺损的患者，多期相动态图像可见高浓度的对比剂从左心房经房间隔缺损部位快速流入右心房，有助于临床确定房间隔缺损及其位置、开口及返流量大小等。由于病变与充满对比剂的心腔对比较好，左心房室腔内病变能清晰显示，如左心房的黏液瘤，表现为左心房内的充盈缺损，形态规则，多有窄蒂与房间隔相连，随心室的

1.1心脏病变的意外发现 冠状动脉CTA扫描时，左心房、左心室及主动脉内可见对比剂充盈（CT值>300HU），部分患者的肺动脉及右心房、右心室可收缩、舒张而移动，部分病变可通过二尖瓣口下移至左心室，阻塞开口，造成左心室流入道梗阻，左心房代偿性增大[13]。心瓣膜的病变，先天性畸形或瓣膜赘生物在心腔内对比剂的衬托下显示非常清晰。陈旧性心肌梗死患者，肇事冠状动脉供血区的心肌明显变薄，可见低密度脂肪组织浸润，部分患者左心室内可见室壁瘤形成及附壁血栓，在高浓度对比剂的衬托下显示非常清晰[14]。肥厚性心肌病、扩张性心肌病及限制性心肌病患者表现也可与冠心病患者相似，因此心脏的结构性改变及明显的运动异常通过多期相观察也能够进行较为准确的诊断。

心包积液表现为心包增宽，内部呈均匀的水样密度；而心包囊肿多位于右心膈角区，表现为边缘清晰的类圆形囊性病变，患者多无症状，如体积较大或位于上腔静脉与升主动脉间可表现为胸闷、上腔静脉综合征[15]。心包钙化与大动脉钙化相似，表现为沿心包（血管壁）分布的弧形片状高密度影，范围较大时，限制了心脏的舒张，所以症状与冠心病相似[16]。

1.2大血管病变的意外发现 急性胸痛患者，大部分升主动脉及扫描范围内的降主动脉的动脉瘤、主动脉夹层、壁间血肿能够清晰显示，因为主动脉的对比剂峰值时间与冠状动脉相似。由于冠状动脉扫描采用心电门控触发扫描，能有效降低升主动脉根部搏动造成的伪影，所以特别是对怀疑升主动脉夹层者，能有效排除因搏动伪影所致的假阳性病变[17]。如果对比剂剂量充足或注射速度略慢，右心房、右心室及肺动脉内对比剂充盈时间延长，或者肺动脉内病变较大，如肺动脉干、左右肺动脉及其大分支的肺动脉栓塞也能够进行诊断，从而为临床的诊治提供有价值的信息。

2　肺组织病变的意外发现

冠状动脉CTA的扫描一般会包括部分右肺中叶、左肺舌段及双肺下叶，即使没有改变FOV进行图像后处理，也能观察到特别是双肺门区的病变[18]。

患者进行冠状动脉CTA检查的症状多为胸闷、胸痛，此症状并非特异，同样，中央型肺癌、肺炎性病变、间质性病变也可有类似的表现，这也是意外发现中央型肺癌患者的可能原因，表现为肺门区的软组织肿块，形态不规则、边缘分叶、不均匀性强化、与周围结构（心包、血管及胸膜）分界不清或呈侵袭征象，可见肺门、纵隔肿大淋巴结[19，20]。目前，冠状动脉CTA的扫描层厚一般为0.5～0.625mm，使得肺内小结节显影。肺内多发或孤立性小结节，结节内含钙化成分的可能是陈旧性结核，良性的错构瘤；陈旧性肺结核病变通常不是孤立的，周围肺组织常存在其他表现，如多发索条，肺结构紊乱；而错构瘤常表现为孤立的边界清晰、边缘光滑的小结节，内部爆米花样钙化是其典型特征[21]；其他性质不能确定需要短期随访的孤立性结节或高度可疑的恶性结节，多表现为体积较大、边缘分叶、亚实性、胸膜凹陷征、血管集束征等，需要结合临床随访或进行相应的实验室检查及其他影像学检查[22]。肺内的间质性改变、结节病等均可通过窗宽、窗位的调节进行观察、分析、诊断。

因此，观察冠状动脉病变的同时也为患者的肺部病变进行了相应的评估，特别是加大FOV进行图像后重建，可包括从气管分叉至膈肌水平范围内全部肺组织，基本是全部肺组织的2/3或以上[18]。

3　纵隔病变的意外发现

中纵隔及部分后纵隔病变通常在冠状动脉CTA的图像上可以观察到，如淋巴瘤，可表现为前、中纵隔内多发肿大淋巴结，部分融合，包绕纵隔内结构，呈钻缝样生长。而后纵隔内的神经源性肿瘤，特别是胸椎旁的神经鞘瘤，可通过窗宽、窗位的调节，软组织窗观察神经鞘瘤的位置、形态、大小、边界、动脉期强化程度等，骨窗观察邻近结构的改变，如椎间孔扩大、边缘骨质受压等。冠状动脉CTA扫描时很少包括前上纵隔，但冠状动脉搭桥术后患者评估桥血管情况时扫描范围增大，特别是采用内乳动脉作为桥血管时，扫描范围从锁骨下动脉开口至膈肌水平，因此包括了甲状腺、胸腺等，所以常见的甲状腺病变，如甲状腺肿—弥漫性甲状腺增大，结节性甲状腺肿、甲状腺癌等表现为甲状腺增大伴或不伴强化不一的结节、肿块影，胸内甲状腺、甲状腺异位等[23]。胸腺区最常见的病变则为成年人胸腺退化不全、胸腺增生的胸腺区软组织密度影，可保持胸腺原有的锐利的三角形形态，也可表现为膨隆的三角形或类圆形，但边界清晰。其次常见的为胸腺瘤和畸胎瘤，胸腺瘤在冠脉CTA上多表现为局限于胸腺区的实性肿块，轻度强化，部分可见无强化的坏死区或囊性成分，可侵及临近结构，如胸膜、心包等，与其之间的脂肪间隙消失；而畸胎瘤多表现为类圆形分叶状肿块，体积多较大，可含有低密度的脂肪成分、无强化的坏死成分、轻度强化的软组织成分、高密度的钙化成分，边缘可见强化的包膜，可压迫邻近结构，可有胸腔积液[24]。

4　胸膜病变的意外发现

冠脉CTA扫描时可包括部分胸膜，特别是双背侧胸膜，最常见的就是胸腔积液、胸膜增厚（平滑、结节状）、胸膜钙化，在通过更改FOV的重建中，大部分纵隔胸膜及肋胸膜均可见。

5　椎体、肋骨病变的意外发现

胸6～11椎体和相应的后肋会包括在正常的冠脉CTA扫描范围内，因此，无症状的椎体病变就会意外发现，除了退行性改变，椎体最常见的就是血管瘤[25]，表现为椎体内圆形的栅栏状结节；而肋骨最常见的就是陈旧性骨折，可见断端对位良好或欠佳，高密度骨痂形成。

6　腹部病变的意外发现

在冠状动脉CTA的实际扫描过程中，特别是采用宽体探测器轴扫方式扫描时，技师会担心心脏下缘包括不全，从而影响右冠状动脉末端及后降支的观察，因此会选择16cm的宽度，这样，体型较小的患者不仅部分肝组织（S2、4、7、8）、脾及胃可以显示，甚至部分胰腺、胆囊、肾上腺及肾上极也能显示，因此这些组织脏器的常见病变均可在冠状动脉CTA中发现，最常见的是脂肪肝、肝囊肿、肾囊肿、胆囊结石，而肝硬化、脾大、小肝癌、肝血管瘤、胃间质瘤、肾上腺肿瘤也可发现[26]。对于单纯动脉期可做出有信心的诊断时（脂肪肝、肝囊肿、肾囊肿、胆囊结石，肝硬化、脾大、典型胃间质瘤、典型肾上腺腺瘤），观察冠状动脉情况的同时对于偶然发现病变给予了诊断性评估[5]；而对于可疑的病变，如小肝癌与小血管瘤，我们的提示也给临床下一步诊治提供有价值的信息。

总之，冠状动脉CTA在评估冠状动脉起源、走形、分布、是否存在异常交通、管腔是否狭窄或扩张、管壁是否增厚及其范围程度、是否有斑块形成及其范围和厚度时，也可对邻近组织结构的诸多病变同时进行评估，尤其是心脏大血管、肺部病变，为患者及临床的进一步诊治提供有价值的信息。

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