无创心排血量监测在重症肺炎合并心衰患者中的应用

孔霖 申彪

重症肺炎患者因严重感染、摄入不足、消耗增加等因素常导致血流动力学不稳，需要进行液体复苏，而此类患者常合并慢性肺部疾病和心功能不全，给临床治疗带来一定困难。针对此类患者如何进行液体复苏，提高治疗成功率，血流动力学监测技术的临床应用是关键。传统的血流动力学监测方法包括肺动脉漂浮导管、脉搏指示连续心排血量等，均为有创操作，且临床应用过程中技术要求高、并发症相对较多、价格昂贵。无创心排血量监测（noninvasive cardiac output monitoring，NICOM）技术是近年发展起来的一种新技术，具有无创、可靠、连续、价廉等优点，能动态监测血流动力学参数的变化，临床应用前景好。本研究探讨NICOM技术在重症肺炎合并心力衰竭患者中的应用效果。

1　材料与方法

1.1一般资料 选择2016年1月～2017年12月我院ICU收治的重症肺炎合并心力衰竭患者49例，男27例，女22例，年龄45～82岁。重症肺炎的诊断标准符合美国胸科协会（ATS）2007年发表的成人CAP共识指南；心力衰竭的诊断符合中国心力衰竭诊疗指南心功能Ⅲ～Ⅳ级。排除标准：心源性休克、失血性休克、肝肾功能衰竭、恶性肿瘤等。经医院伦理委员会批准且家属均签署知情同意书。将患者随机分为实验组（n=29）：男16例，女13例，年龄（61.2±12.5）岁；对照组（n=20）：男11例，女9例，年龄（60.7±14.3）岁，两组患者性别、年龄无显著性差异（P>0.05），具有可比性。

1.2治疗方法 对照组按照美国胸科协会（ATS）2007年发表的成人CAP共识指南给予常规治疗，包括抗生素使用前留取痰标本、经验性使用广谱抗生素、及时根据药敏实验结果降阶梯、化痰、解痉平喘、营养心肌、改善心脏供血、改善微循环、保护重要脏器功能、营养支持、维持水电解质酸碱平衡等治疗。结合血气分析结果，患者如达到机械通气标准应立即予机械通气。如果患者存在感染性休克，参照感染性休克指南进行集束化治疗。实验组在对照组治疗基础上予U S C O M无创心排血量监测仪指导下进行治疗。两组患者均使用相同的血管活性药物去甲肾上腺素（天津金耀药业有限公司，H12020621）和多巴酚丁胺（上海上药第一生化药业公司，H31021904）。

1.3观察指标 开始治疗前记录患者的APACHE评分、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、心率（heart rate，HR）、中心静脉压（central venouspressure，CAP）、血乳酸（lactic acid，Lac）、氧合指数（PaO2/F i O2）、动脉血血气指标（p HBE）、心脏超声左室射血分数（EF）；记录治疗24 h及48 h时两组患者的MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、EF值及患者去甲肾上腺素和多巴酚丁胺用量；记录两组患者住院期间呼吸机使用总小时数、住ICU天数及死亡率。1.4统计学方法 采用SPSS19.0统计软件对数据进行统计分析，计量资料采用±s表示，两组比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

入选时两组患者的APACHE评分、MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、p H、B E、EF均无统计学差异（P>0.05），见表1。治疗 24 h和 48 h后，两组患者MAP、HR、CAP、Lac、PaO2/F i O2、EF比较，均有显著性差异（P<0.05），实验组去甲肾上腺素、多巴酚丁胺用量及补液量均少于对照组（P<0.05），见表2。实验组呼吸机使用（115.4±21.7）h少于对照组的（143.5±52.4）h（P<0.05）；实验组患者 ICU住院（8.7±2.4）天短于对照组的（11.1±2.4）天（P<0.05）。实验组患者的死亡率为6.9%（2例）明显低于对照组的15.0%（3例）。

表1　两组患者入选时各项资料的比较（±s）

表1　两组患者入选时各项资料的比较（±s）

组别 APACHE(分)HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)Lac(mm o l/L)PaO2/F i O2 p H B E(mm o l/L)EF(%)实验组 22.5±5.3 134.2±12.856.2±9.711.0±4.1 7.1±2.2190.2±58.47.15±0.22-5.8±2.444.1±9.5对照组 21.9±6.5 133.7±16.355.9±7.810.9±5.3 6.9±1.8188.7±60.57.11±0.18-6.1±3.944.7±8.3 P 0.183 0.211 0.877 0.624 0.076 0.114 0.058 0.455 0.213

表2　两组患者治疗24、48 h各项指标的比较（±s）

表2　两组患者治疗24、48 h各项指标的比较（±s）

组别 HR(次/min)MAP(mm Hg)CVP(cm H2O)Lac(mm o l/L)PaO2/F i O2补液量(ml)去甲肾上腺素泵速(μg·min-1·kg-1)多巴酚丁胺泵速(μg·min-1·kg-1) EF(%)治疗24 h实验组 102.2±12.579.6±10.38.2±1.73.1±0.9250.4±89.62475±360 0.56±0.12 3.72±0.88 55.1±4.97对照组 110.8±18.668.8±9.79.7±3.44.9±1.7209.3±77.32930±227 0.84±0.28 4.81±1.02 48.02±8.77 P 0.024 0.039 0.047 0.011 <0.01 0.036 <0.01 0.019 0.026治疗48 h实验组 84.2±10.582.5±9.47.9±2.41.9±0.8310.4±89.12377±279 0.33±0.06 3.45±0.34 56.8±7.1对照组 93.9±8.570.5±10.29.3±1.43.1±0.9220.8±102.72899±355 0.61±1.22 4.41±1.07 49.2±3.9 P 0.041 0.018 <0.01 0.027 <0.01 0.047 <0.01 0.032 0.028

3　讨论

重症肺炎是肺炎合并呼吸衰竭和其他系统受累的表现，是ICU常见的一种危重症。患者除呼吸系统受累外，还出现以循环系统为主的多个系统受累表现，导致血流动力学不稳，需要液体复苏。而合并慢性心力衰竭是重症肺炎的重要易患因素之一，对于存在心脏收缩功能减退的患者，治疗中往往需要加强液体管理，避免发生或加重肺水肿，影响氧合功能及抗感染治疗效果[1]。国内一项研究[2]认为，对于严重感染患者，在严密监测血流动力学指标的情况下适当限制液体入量，在保证重要脏器基本灌注前提下适当应用血管活性药物，以减少单纯为维持血压而使用大量的液体复苏。因为在重症感染时，需要心脏代偿来维持组织灌注，一旦心功能失代偿，病死率将明显增加。

血流动力学监测是指导心力衰竭患者治疗的重要内容，传统的有创血流动力学监测方法如肺动脉漂浮导管，具有创伤大、并发症多、费用高等缺点，其应用价值受到质疑。而NICOM作为一种无创的血流动力学监测方法，可以快速、精确、连续的进行血流动力学监测[3]，为医护人员提供患者的各项体征指标，以便及时了解患者病情变化，为有效实施针对性治疗提供依据，指导液体管理与血管活性药物的合理应用，还能避免出现置管相关并发症，提高临床救治成功率[4]。

以无创的方法获得反映心脏收缩功能、心脏前负荷、外周血管阻力水平的指标，通过对上述指标的动态监测精确地指导补液及正确使用正性肌力药和血管活性药物。本研究49例重症肺炎合并心力衰竭患者在治疗前均存在HR快、MAP低、CVP偏高、PaO2/FiO2下降、Lac升高及酸中毒等表现。患者血压低、组织灌注不足，需要液体复苏，本研究提示经复苏治疗24 h和48 h后，两组患者的HR、MAP、CVP、EF值、PaO2/FiO2比较，均有显著差异，实验组的补液量低于对照组，实验组的呼吸机使用时间短于对照组，实验组住ICU天数少于对照组。说明常规补液方式容易补液过量，导致心衰患者血容量过多，心脏前负荷增加，导致心功能下降，达不到应有的治疗效果，甚至加重心衰，出现肺水肿，导致呼吸机使用时间延长，住院时间延长。在疾病早期进行液体复苏时，及时有效地调整输液量和输液速度，能够有效减少不良事件的发生，提高救治成功率[5]。而在NICOM指导下进行补液，补液量少且能维持有效血压，又不会加重心脏负担，导致心功能恶化，减少不良事件的发生，从而缩短住院时间，降低死亡率。重症肺炎患者常伴随脓毒性休克，出现外周血管阻力下降，有效血容量相对不足，需要应用血管活性药物收缩外周血管维持血压，增强心肌收缩力。龚平等[6]认为，传统的结合外周血压调整血管活性药物具有一定的滞后性，而采用NICOM指导更加灵敏和快捷，兼顾循环恢复的同时调整血管活性药物的使用量。本研究发现，实验组的多巴酚丁胺和去甲肾上腺素的用量均少于对照组，说明在NICOM指导下可以更有效的应用血管活性药物。

综上所述，无创心排血量监测技术能够精确地指导重症肺炎合并心力衰竭患者的早期治疗，指导液体管理及血管活性药物的合理应用，减少盲目补液及相关并发症，降低死亡率，缩短上机时间，从而缩短患者住ICU的时间，改善预后，具有重要的临床应用价值。

1 刘大为. 实用重症医学[M]. 北京：人民卫生出版社，2010：817-8232 杨从山，邱海波，刘松桥，等. 血管外肺水指数对感染性休克患者预后的评价[J]. 中华内科杂志，2006，45（3）：194-195

3 Mokart D，Slehofer G，Lambert J，et al. De-escalation of antimicrobial treatment in neutropenic patients with severe sepsis.Results from an observational study[J]. Intensive Care Medicine，2014，40（1）：41-49

4 Boissier F，Katsahian S，Razazi K，et al. Prevalence and prognosis of cor pulmonale during protective ventilation for acute respiratory distress syndrome [J]. Intensive Care Medicine，2013，39（10）：1725-1733

5 卢君强，李春盛，杨佳勇，等. 无创血流动力学监护系统在高危外科患者治疗中的应用[J]. 中国危重病急救学，2015，15（12）：730-734

6 龚平，康健，冯薇，等. 胸阻抗法无创血流动力学监测指导心肺复苏后血管活性药物的应用[J]. 大连医科大学学报，2013，35（5）：455-457