脾脏切除对新发展晚期血吸虫病患者病情的影响

周卫恩 华海涌 尤璐 浦永元 唐凤 田海嵩 袁琳娜

血吸虫病在我国是一种流行较广、危害较大的寄生虫疾病[1]，随着我国达到消除血吸虫病目标点的日益临近，新的感染机会将日趋减少。部分血吸虫感染者虽经规范的病原学治疗，但病情仍可持续发展，最终成为新发展晚期血吸虫病[2]。我国既往感染血吸虫者的基数较大，仅2015年全国治疗血吸虫病170438例，扩大化疗2449696例次[3]，累计例数则更多，意味着在今后一定时间内，新发展晚期血吸虫病患者的不断出现将是血吸虫病防治工作者所面临的一项重要任务。为寻找相应的治疗措施，本研究对脾脏切除新发展晚期血吸虫病患者的转归情况进行初步调查。

1　材料与方法

1.1研究对象 确定江苏省常熟市2008～2015年符合新发展晚期血吸虫病诊断标准[4，5]的患者为调查对象。其中进行脾脏切除术者列入脾切组，未进行脾脏切除术者列入未切组；在脾切组中收集资料完整者进行切脾前后的自身对比。

1.2医学检查

1.2.1腹部超声 根据开罗会议及《血吸虫病防治手册》中超声诊断的要求[6，7]进行检查（LOGIQ100 PRO超声仪），门静脉内径＞12 mm定义为增宽。

1.2.2血常规 由常熟市C D C检测（Sysmex XS-1000 i全自动血液分析仪），红细胞（RBC）、血红蛋白（Hb）、白细胞（WB C）、血小板（PLT）计数按常规判断。

1.2.3肝功能指标 由常熟市C D C检测（HI T A C HI-7180全自动生化分析仪），各项指标的正常值范围分别为总蛋白（T P）：62～84 g/L，白蛋白（ALB）：35～55 g/L，球蛋白（GLO）：20～35 g/L，白蛋白 /球蛋白（A/G）：1.5～2.5；丙氨酸氨基转移酶（ALT）：0～40 U/L，天冬氨酸转氨酶（AST）：0～40 U/L，AST/ALT≤ 1，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）：0～50 U/L。

1.2.4血清纤维化因子 由江苏省血吸虫病防治研究所检测（MAGLUMI 1000全自动化学发光测定仪），正常高值分别为透明质酸（HA）：100 n g/ml，层黏连蛋白（LN）：50 n g/ml，Ⅳ型胶原（CⅣ）：30 n g/ml，Ⅲ型前胶原肽（PⅢ P）：30 n g/ml。

1.3统计学分析 采用SPSS21.0统计软件进行统计学分析，计量资料采用±s表示，计数资料采用样本数（百分率）表示，P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况 脾切组：39例，男11例（28.2%），女28例（71.8%），平均年龄（67.3±6.7）岁，脾脏切除平均时间（2.88±2.79）年，其中23例进行手术前后超声指标自身对比。未切组：54例，男9例（16.7%），女 45例（83.3%），平均年龄（72.5±6.3）岁。

2.2血常规 均值：未切组的PLT低于正常，余皆正常；脾切组的4项指标较未切组高，其中WB C和PLT存在组间差异。阳性率：未切组的4项指标都高于50%，PLT高达70.4%；相较于脾切组，RBC、WB C和PLT 3项存在差异，见表1、2。

2.3蛋白指标 均值：两组的A/G均低于1.5，除脾切组GLO超出正常高值，余皆正常；脾切组的T P和GLO高于未切组，存在统计学意义。阳性率：脾切组、未切组的A/G和GLO阳性率分别为89.7%、74.1%和56.4%、31.5%，T P和ALB处于较低水平；组间比较仅GLO存在差异，见表1、2。

2.4血清酶指标 均值：两组除ALT外，余皆高于正常范围；未切组GGT高于脾切组，余组间无差异；阳性率：脾切组、未切组的AST和GGT分别为46.2%、77.8%和 43.6%、53.7%，处于较高水平；组间比较仅AST存在差异，见表1、2。

2.5血清纤维化指标 均值：脾切组、未切组的HA和LN高于正常范围；仅LN存在组间差异。阳性率：脾切组、未切组的HA和LN分别为51.3%、75.9%和28.2%、5.6%，存在组间差异，见表1、2。

2.6超声指标的自身对比 脾切前脾脏长径为（157.1±25.2）mm，厚径为（51.6±9.0）mm，肋下为（43.2±15.9）mm。肝脏右斜径及左长径、左厚径的均值在脾脏切除前后均未超出正常范围，门静脉内径由脾切前增宽的（12.7±2.0）mm降至脾切后正常的（11.0±1.3）mm，阳性率也从52.17%降至17.39%，均存在统计学差异，见表3、4。

表1　两组检测指标均值比较

表2　两组检测指标阳性率比较

表4　脾切除前后超声指标阳性率比较

3　讨论

纤维化是一个可逆的瘢痕反应，几乎发生在所有的慢性肝损伤患者，是所有肝脏疾病末期并发症的基础，包括门脉高压、腹水、肝性脑病、合成功能障碍和代谢能力的损害，血吸虫性肝纤维化的不断发生与发展最终可致晚期血吸虫病[8，9]。资料显示，HA是由间质细胞合成的一种糖胺聚糖，被肝血窦细胞降解，当肝血窦毛细血管化，血中HA会升高，高于100 n g/ml时，对诊断肝硬化的特异性和敏感性分别为78%和83%，若超过300 n g/ml则敏感性提高至96%[10]，是一种敏感的纤维化指标；ALT主要分布于肝细胞质内的水溶相中，AST主要分布于线粒体，ALT升高意味着细胞膜的通透性增加，而AST和AST/ALT升高意味着肝细胞病变较为严重，血清中GGT主要来自肝脏，是一种膜结合酶，在炎症等不良因子刺激下，肝脏合成可增加[11]。本次调查显示，新发展晚期血吸虫病患者血清纤维化指标中HA均值明显升高，阳性率最低也达50%以上；脾切组在脾切除前均出现脾脏肿大，平均门静脉内径达（12.7±2.0）mm，未切组PLT均值低于正常；两组反映肝脏损伤情况的AST、AST/ALT及GGT均值都高于正常，说明该人群存在活跃的肝脏纤维化及脾功能亢进、肝细胞损伤等现象，对机体造成的损害较为严重。

脾脏切除对病情转归而言，术后门静脉内径恢复至正常范围，相较于未切组，脾切组WB C和PLT的均值显著较高，异常率明显较低；反映肝细胞损伤程度的GGT均值也明显较低，但阳性率维持在较高水平，无显著变化；HA阳性率降低明显，仍达50%以上，均值有所下降，尚高于正常值两倍以上。说明切脾可较好地降低门静脉压力，脾功能亢进改善较明显，但对肝细胞损伤及纤维化的改善效果有限。新发展晚期血吸虫病患者年龄较大，脾脏质地较脆，与周边组织粘连范围广、程度重，手术难度与风险较大，应根据实际情况，综合考虑选择手术与否。

本次调查结果中出现的两个现象值得注意。首先，TG、ALB和GLO指标中，仅脾切组GLO均值高于正常，余项都在正常范围内，但两组A/G低于1.5者占比在脾切组和未切组分别高达89.7%和74.1%，具体分析是由ALB下降而GLO升高共同所致，而脾切组中球蛋白升高是变化的主要原因。说明绝大部分新发展晚期血吸虫病患者已处于肝功能失代偿边缘，而相关实验所提示的免疫调节作用值得重视[12]。其次，两组的LN均值较高，相较于未切组，脾切组的均值和阳性率都明显较高，LN是肝细胞外基质的非胶原糖蛋白，在肝内与胶原一起构成基底膜的成分，存在于胆管、血管和淋巴管的基底膜中，当其在肝窦内沉积时意味着发生肝窦毛细血管化[13]，说明脾切组肝内病变活跃程度高于未切组。

表3　脾切除前后超声指标均值比较

综上所述，新发展晚期血吸虫病尽管病情进展较为缓慢，但对机体尤其是肝脏所造成的损害较为严重，免疫调节可能发挥重要作用。脾切术能较好地改善脾功能亢进情况，但对疾病发展的影响有待于进一步观察。

郑江. 我国血吸虫病防治的成就及面临的问题[J]. 中国寄生虫学与寄生虫病杂志，2009，27（5）：398-401

2 Haiyong Hua，Anhua Yin，Minhao Xu，et al. Advanced schistosomiasis reappeared after curing seemingly being cured for over 20 years and without known history of reexposure to Schistosoma japonicum [J]. Parasitol Res，2015，114（9）：3535-3538

3 张利娟，徐志敏，钱颖骏，等.2015 年全国血吸虫病疫情通报[J]. 中国血吸虫病防治杂志，2016，28（6）：611-617

4 殷安华，华海涌，孙国祥，等. 传播阻断地区新发展晚期血吸虫病人的情况调查[J]. 中国血吸虫病防治杂志，2013，25（5）：477-480，484

5 蒋冬玲. 中华人民共和国卫生行业标准- 血吸虫病诊断标准WS261-2006[M]. 北京：人民卫生出版社，2006：1-3

6 The Cairo Working Group.The use of diagnostic ultrasound in schistosomiasis–attempts at standardization of methodology[J].Act a Trop，1992，51（1）：45-63

7 Schiff ER，Sorrell MF，Maddrey WC. 黄自强，译. 希夫肝脏病学[M].9 版. 北京：化学工业出版社，2006：367-403

8 中国人民共和国卫生部疾病控制司. 血吸虫病防治手册[M].3版. 上海：上海科学技术出版社，2000：97-103

9 吴观陵，主编. 人体寄生虫学[M].4 版. 北京：人民卫生出版社，2013：310

10 Plevris JN，Haydon GH，Simpson KJ，et al. Serum hyaluronan：a non-invasive test for diagnosing liver cirrhosis[J]. Eur J Gastroenterol Heptol，2000，12：1121

11 王家，李绍白，主编. 肝脏病学[M].3 版. 北京：人民卫生出版社，2013：137-162

12 黄玉政，华海涌，殷安华，等. 新发展晚期血吸虫病患者血清肽谱分析[J]. 南京医科大学学报（自然科学版），2015，35（4）：576-579

13 王皓，高春芳. 肝纤维化的血清学诊断[J]. 实用临床医药杂志，2005，9（7）：4-9