高龄粗隆间骨折患者PFNA内固定与股骨头置换术后短中期生存质量的比较分析

鄢承元 田智勇 何立民 余江 叶

随着老年人口的日渐增长，老年股骨粗隆间骨折的发病率升高。贵阳地区老年患者骨质疏松发病率较高，其老年人低能量损伤后粗隆间骨折发生的比例较高。随着科学技术及医疗水平的进步，股骨粗隆间骨折的治疗理念与手术方式也在不断更新。本研究通过分析PFNA内固定和人工股骨头置换术治疗的老年股骨粗隆间骨折患者的病例资料及回访数据，比较两种手术方式对患者术后短中期的生存质量与治疗效果的影响。

1　材料与方法

1.1临床资料 纳入本次研究的患者共计53例。PFNA内固定组30例，男12例，女18例，年龄60～92岁，平均（81.9±6.8）岁。根据A O骨折分型：A 2.2型19例，A 2.3型5例，A 3.1型2例，A 3.3型4例。合并2种以下基础疾病22例，2种及以上基础疾病8例。人工股骨头置换组23例，男5例，女18例，年龄74～105岁，平均（83.0±6.2）岁。根据A O骨折分型：A2.2型14例，A 2.3型5例，A 3.1型3例，A 3.3型1例。合并2种以下基础疾病16例，2种及以上基础疾病7例。两组患者在年龄、男女比例、骨折分型、合并疾病方面差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2手术方法 PFNA内固定组：在手术牵引床及C臂机X线透视辅助下正侧位复位满意后，严格消毒铺巾，大粗隆上方切开皮肤，分离皮下肌肉软组织，X线透射下选择满意位置为进钉点，分次打进导针，近端开髓、扩髓后，将主钉置入髓腔。在外侧向股骨颈内缓慢分次打入导针，用电钻顺导针方向钻入距股骨头软骨面约15 mm处，置入合适的螺旋刀片，安装远端防旋螺钉，安装尾帽。股骨头置换组：采用后外侧入路行人工股骨头置换术，暴露并截断股骨颈后用钢丝对粗隆间的骨折块进行固定。常规处理股骨髓腔，置入假体，检查关节活动度及稳定性，放置引流管，缝合切口。

1.3术后处理 术后常规予镇痛、抗感染、防血栓治疗。若复查血象有感染迹象，抗生素治疗3～6天。术后当天开始下肢肌肉等长收缩锻炼，术后第1天逐渐主、被动功能锻炼。置换组术后第2天下床站立，第3天助行器辅助下缓慢行走。PFNA内固定患者若身体状态较好，手术较满意，也可术后早期下床锻炼（1周内）。

1.4观察指标 比较分析两组术中失血量、手术耗时、并发症、术后住院天数、住院费用及术后15天、1月、3月、半年、1年髋关节Harris 评分和术后1月、3月、半年、1年S F-36量表评分。

1.5统计学方法 应用SPSS16.0进行数据分析，分别对术中失血量、手术耗时、术后住院天数、住院费用、Harris 评分、S F-36评分进行t检验。对男女比例、骨折分型、合并疾病及并发症的例数进行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

53例患者均获得1年内随访（门诊随访、电话随访、上门随访）。置换组有3例发生术后感染（术区感染、尿路感染），1例持续血肿，并发症发生率17.4%。PFNA内固定组术后肺部感染2例，深静脉血栓1例，臀部压疮2例，并发症发生率为16.7%。两组并发症发生率无明显差异（χ2=0.000，P=1.000）。经积极对症治疗后并发症均得到控制。

与内固定组相比，置换组的术中失血量多，手术耗时长，住院总费用高，差异有统计学意义（P<0.05）。两组在住院天数方面差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

表1　两组术中失血量、手术耗时、住院天数及住院费用比较

置换组术后15天、1月、3月髋关节Harris 评分均明显高于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后半年、1年Harris评分差异无统计学意义（P>0.05）。置换组术后1月、3月、半年S F-36量表评分均显著高于内固定组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1年S F-36量表评分差异无统计学意义（P>0.05）。见表2、3。

表2　两组术后各时期Harris评分比较

表3　两组术后各时期生存质量S F-36量表评分比较

3　讨论

股骨粗隆间骨折的治疗方式较多，目前临床上应用较为广泛的有PFNA内固定、人工股骨头置换（半髋置换）、人工全髋关节置换和动力髋螺钉内固定等。对于不稳定型股骨粗隆间骨折应用动力髋螺钉虽然能获得较好的稳定性，但据相关研究报道失败的发生率高达20%[1]。PFNA装置其螺旋刀片增大了刀片与股骨头内松质骨的接触面积，刀片的置入对松质骨起到了一定的填压作用[2]；同时假体柄位于髓腔内，对后内侧的骨性支撑要求小，力臂较短，稳定性强[3]。PFNA内固定手术操作简便，创伤小、失血少，髓内中心固定的特点有效地克服了一系列问题，广泛地应用于稳定及不稳定股骨粗隆间骨折[4]。上个世纪70年代国外已开始应用人工股骨头置换术治疗粗隆间骨折[5]，当今该术式的应用已经很成熟。术后可早期下床行功能锻炼，从而很好地解决了因长期卧床导致的并发症的发生。虽然PFNA可以解决不稳定型及外侧壁薄弱等问题的粗隆间骨折，但对于高龄骨质疏松明显的患者仍有假体松动、股骨头切割、股骨头坏死、骨折不愈合、畸形愈合等一系列并发症发生的可能。据C h o等[6]报道，应用PFNA等内固定方式治疗不稳定型粗隆间骨折伴有骨质疏松的高龄患者的失败率为4.0%～16.5%。因此，人工股骨头置换不只是PFNA内固定失败后的补救治疗措施，对于高龄骨质疏松患者也是一种很好的选择。

相比PFNA内固定治疗老年股骨粗隆间骨折，人工股骨头置换术的手术所需时间稍长，术中失血量较多，但这两点并不能成为评判两种术式优劣的最终标准。Foss等[7]研究报道了47例行PFNA治疗的股骨粗隆间骨折患者在围手术期的隐性失血量在1000 ml左右，所以PFNA的术中失血量少不代表总失血量也少。虽然过长的手术时间会增加术后感染的可能性，在本次研究中两组的手术时间均在安全范围内，术后并发症方面两组亦无明显差异，但是据相关文献报道[8，9]，人工股骨头置换术的术后并发症发生率低于内固定治疗组，考虑为本次研究样本量较少所致。

良好的术后功能与生存质量是评判术式优劣的金标准，由表2、3可知术后早期人工股骨头置换组的髋关节功能评分及生存质量评分均高于PFNA内固定组。虽然PFNA相对其他内固定方式治疗股骨粗隆间骨折具有早期功能康复锻炼的优势，但人工股骨头置换在这方面的优势更为突出，这也是短中期生存质量与功能评分高于PFNA的原因之一。随着回访时间的延长，术后半年髋关节功能评分及术后1年生存质量方面，两组无明显差异。此时PFNA内固定患者骨折愈合，局部疼痛、肿胀等不适症状逐渐消失，患肢功能日渐恢复，故Harris评分和S F-36评分上升较股骨头置换组明显。叶茂等[10]对52例不稳定股骨粗隆间骨折患者的研究表明，术后12、24个月V A S评分及术后24个月Harris评分方面内固定组明显优于股骨头置换组；术后1年内在髋关节功能方面的研究结果与本次研究一致。股骨头置换术后患者活动量增加，人工股骨头与自身髋臼之间的摩擦可引起髋部疼痛不适，而PFNA内固定并未破坏原本的髋关节表面关系，随着骨折的愈合功能逐渐恢复，疼痛逐渐消失。

由以上结果可知，人工股骨头置换在术后早期的生存质量及功能恢复方面优于PFNA内固定，中期两种术式的治疗效果无明显差异。但这不代表股骨头置换可以完全替代PFNA，因为：①股骨头置换组住院总费用明显高于PFNA组，若不分病情需要均采用股骨头置换既增加了患者的经济负担，又浪费了宝贵的医疗资源。②PFNA治疗股骨粗隆间骨折也可获得良好疗效，远期疗效超过股骨头置换[10]。③大部分股骨粗隆间骨折可首选PFNA治疗，股骨头置换可作为PFNA失败后的补救措施，若不分病情需要直接股骨头置换将失去最后的补救机会。④PFNA较股骨头置换创伤小，骨折愈合后可取出内固定，而置换术的假体不可取出，对患者的心理有一定的影响[11]。两种手术方式各有优缺点，根据患者病情选择合适的手术方式至关重要。对于高龄伴骨质疏松严重、预计使用PFNA内固定疗效不可靠的患者建议首选人工股骨头置换术[12]。

1李永耀，关继超，金阳.亚洲钉治疗不稳定型粗隆间骨折38例[J].中国中西医结合外科杂志，2013，5：574-575

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3 车晓明，刘建华，王明远，等. 两种手术方式治疗老年不稳定粗隆间骨折的对比研究[J]. 中国矫形外科杂志，2013，21（22）：2306-2309

4 Pu J，Liu L，Wang G，et al.Results of the proximal femoral nail anti-rotation （PFNA） in elderly Chinese patients[J]. International Orthopaedics，2009，33（5）：1441-1444

5 Stern MB，Goldstein TB.The use of the Leinbach prosthesis in intertrochanteric fractures of the hip[J]. Clin Orthop Relat Res，1977，128：325-331

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9 李勤勇，莫南文，李顺. 人工关节置换治疗高龄不稳定型股骨粗隆间骨折28 例临床观察[J]. 海南医学，2011，22（4）：43-44

10 叶茂，陈明，郑勇，等. 人工股骨头置换术与内固定治疗老年不稳定股骨粗隆间骨折的疗效比较[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2017，32（3）：314-315

11 苏军，胡建山，宋锡伦.148 例老年型股骨粗隆间骨折后患者生存质量与影响因素的关系[J]. 贵阳中医学院学报，2013，35（4）：129-131

12 何立民，鄢承元，叶赟，等. 股骨近端防旋髓内钉与人工股骨头置换治疗老年股骨转子间骨折临床研究[J]. 中国现代医药杂志，2017，19（12）：14-16