肾上腺糖皮质激素在临床的合理使用

刘 健

(郓城县李集镇中心卫生院内科，山东 郓城 274712)

肾上腺糖皮质激素是临床上使用非常普遍的药物，在临床使用中有三多，应用多、药理作用多、不良反应多，在临床如何合理使用才能尽可能的发挥其最大疗效、减少其不良反应，一直是临床工作者关注和探讨的问题，本文就这个问题和大家共同探讨。

1 糖皮质激素的使用

必须事先了解患者的病情以及他的身体状况，还得将肾上腺激素分泌的昼夜规律性考虑进去(半夜零点以后血中浓度开始上升，上午6～10达高峰，随后缓慢下降，至入睡的最初阶段降至最低水平)，必须确定一个最好的用药时段、用药方式以及治疗的过程，这样才便于发挥最好的药效，尽可能避免副作用。以下是常见的疗程。

1.1 大剂量的冲击疗法[1]比较适合于病危患者，例如突发性的感染、中毒性或过敏性休克、哮喘、过敏性的喉头水肿等，其疗程大概在5天以内。

1.2 短期疗法 适用患者有：中毒较深、有过于严重的机体过敏、会造成严重器质性损害。例如患有结核性胸膜炎及脑膜炎、剥脱性皮炎等等，其疗程大概为30天。

1.3 中期疗法 适用的症状有：生病时间长的、大范围病变的、连累多个器官受损的，例如急性的风湿热等等，其疗程大概是2到3个月。

1.4 长期疗法 适合的病症：不断发作的、影响到多个器官的，例如系统性的红斑狼疮、类风湿性的关节炎、综合型肾病、顽固性的哮喘、特发性血小板减少性紫癜、自身免疫性溶血性贫血等等，疗程半年至1年或更长。

1.5 终身替代疗法 适合的症状：原发的或者继发的慢性肾上腺皮质功能下降，其剂量根据不同的情况增减。

第一种情况可以突然停止用药，第二第三种疗法有治疗量和减量两个阶段，第四种疗法则有治病、减量以及维持三个阶段(1)首次治疗阶段：治疗阶段的药物用量和治疗时间视病情而定。如以泼尼松为例，一般轻中度开始剂量为每天20～40mg，中重度为每天40～60mg，危重病人为每天100～200mg。开始使用的时候如果剂量不足可以再增加剂量，等情况好转再减少。它的治疗时间要根据病情的控制情况，例如病危患者(有休克、急性药物过敏的反应)只要病情得到控制就得立即减少用量甚至停药；如慢性肾炎伴肾病综合症，激素应用至蛋白尿和水肿消退，方可减少药量；长期的疗法，例如类风湿性的关节炎，一旦症状减缓就可以减少剂量，避免增加不良反应。(2)减量阶段：剂量较大、疗程较长者，一般每3～5天减量一次，每次减原量的20%左右，剂量较小、疗程较短者应该慢慢减少剂量，例如每隔10～14天就减少一次用量，每次大约减少剂量的5～10%。在减量时期，一旦病情出现反复，就必须立即加大剂量，然后增加减量的间隔时间。(3)维持阶段：根据病情决定药物用量的多少，避免产生不良反应，应尽量用最小维持量，一般要略高于生理分泌量(如泼尼松生理量应为7.5mg)。维持量给药方法有两种①每日早晨给药法：既每晨7～8点给药一次，适用于时效期短的激素，例如可的松、氢化可的松等。②隔晨用药法：也就是每隔一天，在早上7～8时用一次药，适合于时效中等的激素，例如泼尼松、泼尼松龙等。

2 根据糖皮质激素对下丘脑一垂体一肾上腺轴(HPA )的作用及抗炎效价

可将系统应用的糖皮质激素分为短效、中效和长效。短效、中效、长效糖皮质激素的常用药物和作用特点如下[2]。

2.1 短效糖皮质激素 常用的有氢化可的松和可的松，其抗炎作用小、糖皮质激素作用强度低、半衰期短；但储钠作用大，对糖代谢影响略大。目前已少应用。

2.2 长效糖皮质激素包括倍他米松和地塞米松，其抗炎作用和糖皮质激素作用最强、半衰期最长、对糖代谢和蛋白质代谢影响最大、最易引起神经精神症状；但钠储留作用小。

2.3 中效糖皮质激素 包括泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙和曲安西龙，其作用强度在上述两者之间；曲安西龙的半衰期、对糖代谢和蛋白质代谢的影响及对神经精神的影响都与地塞米松相同；而抗炎作用及糖皮质激素作用却远不及后者，临床上多作局部注射用。泼尼松临床应用较普遍，但因其必须在肝脏中转化为泼尼松龙后才有抗炎作用等，因此有肝脏病的患者应慎用，以免加重肝损害。甲泼尼龙的分子结构和氢化可的松、地塞米松、泼尼松相比较有所不同，因而具有独特的作用优势，在临床应用较普遍。

3 糖皮质激素为临床常用药物

正确使用常可收到良好的预期效果，但也应注意其不良反应，特别在大剂量、长疗程(>3个月)、不规则使用糖皮质激素或原先有应用糖皮质激素相对禁忌症时，更易出现副作用，有时甚至非常严重。

3.1 并发或加重感染 多见于病情较重，体质较弱者。通常使用强的松超过20mg/日，就有增加感染的可能。如果发现有感染的情况，立即使用药力强的抗生素去控制。需要注意的事项：如果发现并发感染，不能突然减少激素剂量，必须在控制好病情之后再慢慢减少剂量，避免肾上腺皮质功能下降。

3.2 药源性肾上腺皮质功能亢进症[3]例如低血钾、向心性的肥胖症、高血压、满月脸、痤疮、易受感染、糖尿病、毛发多、乏力、浮肿、高血糖等等。对于那些危害严重且时常遇见的，应予对症处理，如浮肿者可用利尿剂，高血压明显者应予降压治疗，低钾血症者可适当补充钾盐等。血糖增高或糖尿者，如果没有造成酮症酸中毒的情况，一般不需要停止使用激素，可以依据病情的状况去适当控制饮食或者注射胰岛素。

3.3 骨质疏松 骨质疏松主要见于长期大剂量使用激素患者。据统计，接受强的松总剂量>1000mg，约80%患者可出现骨质疏松症，特别是绝经期妇女和小儿更为多见。所以，对长期使用激素者，应常规补钙或维生素D。

3.4 诱发溃疡或使原有者恶化 大剂量长疗程使用激素时，较易导致胃粘膜损伤，诱发溃疡，对原有溃疡者，可致穿孔，出血，后果严重，应及早防治，可在服用激素的同时加服胃粘膜保护剂。对原有溃疡者，应在病情控制后才能使用激素。

3.5 无菌性骨坏死 据统计，接受大剂量激素治疗者，约5%的患者于1个月至数年内发生无菌性骨坏死，最多见于股骨头部，其次是髋、肩、膝、腕骨等处。骨坏死早期常不易被发现，因此对使用大剂量长疗程患者应定期作骨核素扫描或X线摄片检查，以便早发现早治疗。

3.6 阻碍生长发育 易发生群体：长期使用激素的孩子，这是因为激素中有抗生长因素，使蛋白质负平衡状况产生[4]。

3.7 精神神经症状 会导致失眠、激动，甚至产生精神病，应当适量地使用一些镇静药。

3.8 长期使用激素产生的其他症状：伤口难愈合、月经紊乱、青光眼、血栓形成和栓塞、白内障、汗多、高脂血症、肌病等, 可予相应的对症治疗

[参 考 文 献]

[1]谢慧民著.合理用药.[M].人民卫生出版社,2013.

[2]黄马羊.浅谈糖皮质激素的应用[J].《内蒙古中医药》,2017 第8期.

[3]杨岫岩.如何合理应用肾上腺皮质激素[J].《新医学》,2066 第3期.

[4]丁洁.从循证医学研究结果评价儿童肾病综合征的治疗[J].《临床儿科杂志》,2012.