腹腔镜胆囊切除术治疗急性炎症期结石性胆囊炎的可行性分析

冯善斌 沈自冬 曹永东

(无为济民医院普外科，安徽 芜湖238300)

急性炎症期结石性胆囊炎是临床较常见急腹症之一，开腹手术视野开阔，治疗效果确切，但创伤大，出血多，术后并发症多，患体恢复慢，目前腹腔镜技术在胆囊疾病中应用范围越来越广，而急性炎症期结石性胆囊炎由于生理解剖部位的特殊性，加上胆囊及其周边组织水肿、充血、粘连等病理变化，可能存在胆囊颈结石嵌顿现象，胆囊三角区结构狭窄，视野不清等因素明显加大了腹腔镜术治疗难度，术后胆漏、结石残留等并发症较多，曾经被列为腹腔镜术治疗禁忌证[1]。近年来胆囊腹腔镜术治疗案例越来越多，随着临床医师经验的不断积累以及器械设备、技术的日益成熟，该禁忌症已被打破，当前腹腔镜对急性炎症期结石性胆囊炎的治疗研究还在深入进行。本文将探析腹腔镜胆囊切除术治疗急性炎症期结石性胆囊炎的可行性及有效性，特收集2014年5月至2017年7月期间入我院接受手术治疗的68例急性炎症期结石性胆囊炎患者进行了研究分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年5月至2017年7月期间入我院接受手术治疗的68例急性炎症期结石性胆囊炎患者，男20例，女性48例，年龄最小21岁,最大83岁,平均年龄(49.51±11.08)岁；发病时间情况分布：≤48小时65例、<72h3例；急性炎症期结石性胆囊炎病变分型：化脓型20例、水肿型41例、坏疽型7例。所有患者均为右上腹急性疼痛或压痛而入院就诊,部分病例同时伴随有不同程度呕吐、恶心、发热等症状,经常规检查白血球及中性粒细胞都有升高；超声检查显示胆囊壁有增厚或(和)肿大,并存在胆囊管结石嵌顿声影或胆囊管结石嵌顿声影,所有病例都无黄疸,同时经影像学检查排除胰腺炎、胆总管结石患者,有上腹部手术史患者，研究病例还排除临床资料不完整、对研究不知情不自愿者、不符合腹腔镜胆囊切除术治疗指证者、凝血功能障碍者、发病时间超出72h者及语言精神功能异常者。

1.2 方法 所有患者均进行血常规、凝血功能、肝肾功等术前基础检查，除此外再进行上腹部CT、血尿淀粉酶检验(排除胆内外胆管结石、肝脏及胰腺组织疾病)[2]。

对所有患者均采用腹腔镜微创技术进行手术治疗，术前纳入研究病例先常规放置胃管，都进行气管插管常规全麻操作，建立气腹，常规气腹范围在12～15mmHg，应用常规三孔法建立手术操作孔，若术中发现病情复杂或存在术野显露不良现象可改为四孔法治疗。手术进展步骤如下：患者取左侧倾斜15～20度合并头高脚低位卧位，观察镜置入腹中先对病变处进行细致观察，探视病人胆囊炎症程度以及和周边组织间的粘连状况，初步评估脏器状态；将胆囊周边粘连组织进行分离操作，穿刺针抽尽胆汁处理，将其留作后期培养检验；胆囊肿大者局部压力较大，医者于胆囊底部处行穿刺减压；急性炎症期结石性胆囊炎患者Calot三角地带基本呈现水肿状态，或增生纤维组织，胆囊管结石或胆囊颈部结石嵌顿，加上壶腹部膨胀因素导致病变手术部位动脉位置不固定，抓钳向上提拉胆囊，为避免损伤周边组织，部位解剖操作时轻柔提拉操作由助手进行，手术责任医师左、右手分别持吸引器、电凝钩，腹内放置一块小纱布，边进行切割处理，同时进行必要的止血操作，小纱布擦拭已剥离部位，紧贴着壶腹部方向继续分离，直到胆囊管右侧和胆囊三角相贯通，做到胆囊管充分游离；若过程遇到胆囊结石或胆囊颈部结石，使用钛夹钳或分离钳于前壁取出结石；手术医师清楚辨别胆囊管、壶腹部、肝胆总管等周边组织之间的相互关系，对胆囊管进行夹闭处理。注意对胆囊实施切除操作时应明确找到肝脏表面和胆囊之间的水肿带；胆囊床分离及切除时止血纱布应紧贴创面，根据创面的增大慢慢移动小纱布止血。最后对胆囊窝进行冲洗处理，再次对术区做确认检查，常规放置引流管，缝合术闭[3]。所有患者术后均接受抗感染等基础治疗，同时积极给予病人并发症防治、体征监察、饮食指导、康复锻炼等优质护理服务。

1.3 观察指标(1)观察患者并发症发生情况，如切口感染、胆漏、结石残留等。(2)统计分析患者手术及术后康复相关指标，包括手术时长、术中出血量、肛门排气时间、胃肠功能恢复时间和住院时间五项指标。(3)分析纳入研究患者中转开发生率。

2 结果

68例急性炎症期结石性胆囊炎患者经过腹腔镜胆囊切除术治疗，手术及康复过程中均未发生切口感染、结石残留、胆漏等并发症或不良医疗事件。手术进行时间最短44min，最长61min，手术时间平均为(52.5±6.2)min；术中平均出血量为(23.5±6.7)ml；肛门排气时间为(12.0±6.3)h；胃肠功能恢复时间平均为(1.3±0.8)d；住院时间平均为(5.2±1.4)d。68例研究者中仅1例(1.4%)腹腔镜术中转变为开腹术治疗，主要原因为胆囊及胆囊颈管发生坏疽，腹腔镜术器械操作明显存在局限性。

3 讨论

急性炎症期结石性胆囊炎为临床多见急腹症，急性发作期胆囊组织壁常伴随有囊壁增厚、充血水肿等现象，严重者胆囊颈部嵌顿，给临床治疗带来了不晓得难度。医者诊断问询急性炎症期结石性胆囊炎者发现，绝大多数病人基本存在多次炎症发作史，因此胆囊Calot三角区常呈现出增厚、水肿、纤维化、粘连，乃至“冰冻状”粘连，部分患者可能出现 三角结构部位术野不清晰；难以辨认胆总管、肝总管、胆囊壶腹、胆囊管“三观一壶腹部”[4]等现象，给临床微创术治疗带来极大难题，甚至腹腔镜胆囊切除术早期将其列为典型禁忌症行列，因为该术式术后可能具有较高并发症或较长手术时间，治疗效果欠佳，不利于患者尽快康复。随着医疗技术的发展与进步，腹腔镜技术应用范围逐渐拓宽，腹手术治疗胆囊疾病适应证有扩大，急性结石性胆囊炎打破禁忌症，且越来越多实践经验证实绝大多数该类疾病者都可进行腹腔镜术式治疗，同传统开腹术相比具有创口小、病人痛苦少、住院时间短花费少、康复进程短等优点[5]。

无论是哪种术式，治疗疾病有一个清晰的术野是手术成功的关键因素，腹腔镜术治疗急性结石性胆囊炎术野良好可有效降低血管及其周边组织损伤度，并减少胆道损伤，降低胆漏等术后并发症发生率[6]，而急性结石性胆囊炎患者胆囊颈部嵌顿及壶腹部嵌顿结石出现几率虽较小，但一直是腹腔镜术难点，本次研究病例中仅1例发生中转开，原因也是胆囊及胆囊颈管发生坏疽，腹腔镜术器械操作明显存在一定局限性[7]。急性结石性胆囊炎患者还常伴局部充血、水肿，毛细血管扩张广泛，炎性组织渗出增多，局部组织更显脆弱术中或出现视野不清、出血广泛等现象，因此对腹腔镜技术治疗急性结石性胆囊炎列出了明确适应症[8]，通常情况下腹腔镜术治疗急性炎症期结石性胆囊炎患者发病时间不超出72小时，经影像学检查，扫描基本存在水肿带，若合并有黄疸病例术前需监测血糖，并行时MRCP检查，确切排除Mirizzi综合征或胆总管结石，术中主要注意点总结如下(1)进行胆汁穿刺抽吸操作既能实现局部减压，又能增加手术空间，还能降低腹腔污染几率；(2)Calot三角区处理应遵循“先胆囊管后胆囊动脉”的处理原则，过程中仔细辨认变异组织现象，以免造成大出血[9]；(3)粘连分离应紧贴胆囊壁；(4)此外医师还应十分熟悉三观一壶腹部组织关系，这是保证手术顺利进行的前提条件；(5)切除胆囊时找准肝面和胆囊壁之间的间隙，如此可降低周边组织损伤，减少术中出血[10]。

综上，急性结石性胆囊炎已经不再是腹腔镜术禁忌症，操作者以丰富临床经验及专业操作技能进行手术，可获得理想疗效，但极少数病例或因感染严重、胆囊处结构异常等因素难以达到理想术野，这时需及时确立中转开方案，以达到更优临床治疗效果。

[参 考 文 献]

[1]杨林.腹腔镜与开腹手术治疗急性结石性胆囊炎[J].现代诊断与治疗,2013,(8):1788-1789.

[2]展鹏远.腹腔镜手术治疗急性结石性胆囊炎对炎性因子水平及胃肠功能的影响[J].深圳中西医结合杂志,2017,27(6):13-14.

[3]柳己海.急性结石性胆囊炎腹腔镜胆囊切除术手术时机的选择及中转开腹影响因素分析[J].中国全科医学,2013,16(3):260-263.

[4]侯湘德,白剑,谢开汉,等.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎合并糖尿病59例[J].中国微创外科杂志,2016,16(4):377-379.

[5]靳智华.腹腔镜与小切口开腹胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的临床疗效比较[J].中国医药导刊,2014,(5):814-814,816.

[6]王海生.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎疗效观察[J].实用临床医药杂志,2013,17(9):121-122.

[7]邓仲鸣,赵云.不同时机行腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的效果及预后[J].肝胆外科杂志,2015,23(6):418-420.

[8]沈旦,郭庆渠,吴育连,等.腹腔镜胆囊切除术对急性结石性胆囊炎患者炎症因子及血清淀粉酶水平的影响[J].肝胆胰外科杂志,2016,28(3):232-234.

[9]万里.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎中的临床研究[J].中国普通外科杂志,2013,22(6):797-799.

[10]王洵特.腹腔镜胆囊切除术治疗急性结石性胆囊炎的最佳手术时机探讨[J].浙江临床医学,2016,18(10):1855-1856,1859.