射频消融术治疗房颤常见并发症的循证护理研究

周足金

(安徽省立医院南区,安徽 合肥 230000)

房颤是一种常见的心律失常，发病率约为0.5%，发病率与年龄存在相关性，近年来因为人口老龄化，动态心电图的应用，我国房颤发病率、检出率快速上升[1]。房颤是心力衰竭、猝死、冠脉综合征的常见病因，是住院发生心血管事件的高危风险因素，被成为是中等程度的血栓栓塞风险因素。射频消融术是治疗阵发性房颤的主要方法，通过消融、阻断房颤相关的组织，能够根治房颤，具有明显的微创优势。但手术不可避免存在并发症，这些并发症直接影响治疗有效性、安全性，为进一步提高射频消融治疗房颤并发症预防水平，医院2016年7月，尝试将循证护理应用于射频消融术治疗房颤围术期护理之中，取得较好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年8月至2016年5月，医院采用射频消融治疗84例，其中男40例、女44例，年龄23～76岁，平均(59.1±7.5)岁。房颤91阵/次。术前“P on T”现象发生56例，长-短周期现象发生56例，起源位于左心房上部73例。联律周期(487.5±63.1)ms，房早指数(0.5±0.1)，心室率(68.6±11.4)bpm。2016年8月～2017年5月，采用射频消融治疗房颤82例，其中男40例、女42例，年龄26～75岁，平均(58.6±7.1)岁。房颤90阵/次，其术前“P on T”现象发生53例，长-短周期现象发生52例，起源位于左心房上部72例。联律周期(489.1±56.4)ms，房早指数(0.5±0.1)，心室率(69.1±10.4)bpm。两组对象年龄、性别、动态心电图表现等临床资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 改进前 采用常规护理，主要内容包括术前皮肤准备、合并症管理、术后病情监护等。

1.2.2 改进后 建立循证小组，针对出现的并发症，包括心包填塞、迷走神经反射、血栓事件、术后出血、水电解质紊乱进行循证护理。(1)心包填塞：心包填塞主要与止血不彻底、凝血功能紊乱、引流不畅等原因有关，较长的手术时间，患者受麻醉、低温等因素影响，心功能储备差，也是心包填塞发生的主要危险因素。主要对策①做好充分的术前准备，改善凝血功能，包括遵医嘱给予抗血小板药物、延长术前准备时间加强饮食管理降低血液粘稠度；②同时重视病情监护，若出现动脉压下降、中心静脉压上升、心率加快，应考虑为心包填塞，必要时进行动态心电图检查，协助医师进行床边X线或超声检查确诊，同时连接高面罩吸氧，流量4-6L/min，对症处理疼痛。(2)迷走神经反射：迷走神经反射可能导致心脏骤停，危险因素主要为麻醉高风险等级、心血管疾病占，麻醉准备过程中出现血压、心率下降，强心理应激表现，环境刺激等，年龄、基础血压与心率也与迷走神经反射有关。主要对策①做好术前准备，了解患者的心血管病史，叫爱情心理护理，帮助患者控制心率、呼吸频率，减轻心率应激；②严密观察患者生命体征，若见心电图节律活动紊乱、呼吸活动异常，需及早对症处理，适当补液。(3)血栓事件：主要为脑血栓、心肌缺血表现，主要原因为用药不规范有关。主要对策①完善的术前准备，协助医师全面评价心脏功能、结构，积极治疗合并症，对于频发心动过速者，需给予速效药物或食管心房调搏等方法控制心动过速，若有条件延长术前准备时间，通过饮食管理、控制血压与血糖、调节血脂等方法，降低血压粘稠度；②严密监测血小板功能、凝血功能，遵医嘱术后口服华法林，将INR控制在2.0～3.0之间，3个月若未见出现心律失常复发则停药，术后1-3日皮下注射低分子肝素，加强健康教育，提高患者的依从性。(4)其他 ①术后出血，主要为穿刺部位出血，以及服用抗血小板药物引起的出血，需重视合理用药指导，术后加强饮食管理，避免进食可能影响疗效的食物，如富含维生素K的食物，适当黄芪、红枣、乌鸡等活血化瘀食物，多饮水，多食富含植物纤维蔬果，如蘑菇、芹菜、豆类等。②水电解质紊乱，随时做好静脉补液，根据严重程度，控制补液的速度，持续到术后24h，据心功能、尿量制定补液速度、量，预防心力衰竭，若术后24h尿量>1L，则基本满意，否则出持续输注，耐心解释，避免患者因害怕小便过多、床上小便不方便拒绝输液，密切观察无腹胀、呕吐等造影剂引起的胃肠道反应，做好呕吐预防。

1.3 统计学处理 采用SPSS20.0软件进行统计学计算，并发症发生情况采用例或率符号n、%表示，采用检验或Fisher精确性检验进行组间比较，以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

改进后，出现1例腹胀，发生率1.22%(1/82)%，低于改进前10.71%(9/84)，其中心包填塞1例、迷走神经反射2例、心肌缺血4例、术后出血1例、水电解质紊乱1例，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

射频消融是治疗房颤的主要方法，meta分析显示，相较于胺碘酮，具有一定的根治效果，复发率明显更低，手术成功率可达到95%～99%难度并不高，手术操作时间短，致手术失败的主要原因为术中并发症[2]。ERCA成功率、术中并发症还呈现明显的学习曲线，关键部位位置可直接影响手术难易度，从而影响手术并发症，包括房室阻滞、肺栓塞、动静脉瘘等并发症发生率较低，约为1%～5%，并发症与疾病严重复杂程度、医师操作水平有关，术中损伤是导致并发症发生的重要原因之一[3]。与护理有关的并发症主要为迷走神经反射、术后出血、心肌缺血等，遵医嘱用药、加强用药指导、充分的术前准备是降低并发症发生风险的关键。

需注意的是，射频消融确实具有一定致死性，电极可损伤心内膜，诱发心肌穿孔，并发心血管事件，造成不可逆性损伤[4]。此外还需注意的是，放射性检查也可能会影响性腺、甲状腺等腺体组织功能。术后需要一段时间的随访，以确保及时发现迟发性并发症。

小结：循证护理可降低并发症发生风险，今后还需重视术后随访。

[参 考 文 献]

[1]中华医学会心血管病学分会，中华心血管病杂志编辑委员.中国心血管病预防指南[J].中华心血管病杂志，2011，39(1):3-21.

[2]刘晓琦，张建萍，杨敏，等.射频消融术对比胺碘酮治疗房颤有效性与安全性的Meta分析[J].中国循证医学杂志 2015, 15(10): 1190～1195.

[3]黄建成，卢敏，季玉玲，等.术中心脏骤停10年回顾性分析[J].西北国防医学杂志，2015，36(9):567-570.

[4]黄从新，张澍，黄德嘉，等.心房颤动: 目前的认识和治疗建议2015[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，2015，29(5):377-434.