新生儿疼痛管理的研究进展

陶 燕

(东南大学附属南京江北人民医院,江苏 南京 210048)

新生儿重症监护病房(NICU)主要救治的对象是危重新生儿，由于病情重、变化快，在住院过程中，患儿可经历数百次的诊疗操作。侵袭性操作、疾病、或手术均可导致患儿反复的急性疼痛。研究发现，新生儿疼痛的生物学感知能力，与成人相比这种感知更加强烈、持久，对疼痛也会存在记忆，且因疼痛带来的各种负面影响是长期存在的[1]。疼痛刺激除可引起患儿不适感觉外，早期的经验可使脑的结构和功能发生重组，导致以后对疼痛的反应发生改变，可致远期神经发育不良。目前临床上将疼痛列为第五生命体征，作为最需要为患儿解决的问题之一[2]，已越来越受到临床的高度重视。及时有效地疼痛管理，可以减轻或防止疼痛对身体和心里造成的不利影响，促进康复进程[3]。为了减轻疼痛给患儿身心带来的负面影响，临床常采用药物、改变环境、调控医护行为等方法加强对患儿疼痛进行管理。本文对疼痛的定义、新生儿疼痛的来源、如何进行疼痛的评估、以及当新生儿遭遇疼痛应急反应时的护理管理作一阐述，以期为NICU护士有效实施疼痛管理提供指导和借鉴。

1 新生儿疼痛的概述

1.1 新生儿疼痛的定义 国际疼痛研究协会将疼痛定义为：“一种不愉快的感觉伴有实际或潜在的护理损伤的情绪体验，属主观性感觉[4]”。但新生儿无描述疼痛的能力，因此又增添了无交流能力却不能否定一个个体有疼痛体验和需要适当缓解疼痛的可能性[4]。

1.2 新生儿疼痛的来源 一些研究者发现，新生儿从一出生就开始接受的检查，都会给其带来生理上的疼痛，之后各种频繁的治疗护理操作均会让患儿屡次暴露于疼痛当中。Peter[5]认为，新生儿疼痛的来源主要是各种有创性操作，如足跟采血、动静脉穿刺、各种注射、留置胃管、导尿管、气管插管及吸引、腰椎穿刺、手术以及感染等；对于早产儿来说，任何日常的护理操作如换尿布，量体温等均可引起疼痛刺激。反复的疼痛感刺激增加了新生儿对疼痛的敏感性。国外研究[6]显示，新生儿病房的噪声水平(50-140dB)远远超过了美国儿科学院环境健康委员会推荐的安全噪声水平(45dB)以下，这也给新生儿带来疼痛的不适感觉。

1.3 新生儿疼痛的评估 出生时新生儿的神经解剖和神经内分泌系统已发育成熟，可传递疼痛信息。当疼痛发生时会出现生命体征的显著变化，并能出现明显的生理反应和行为改变。(1)生理反应 包括心率增快或减慢、血压升高、呼吸增快或暂停、氧饱和度减低、手掌出汗、迷走兴奋、血浆可的松或儿茶酚胺水平变化等[7]。(2)行为表现 疼痛刺激时新生儿会通过面部表情、哭、四肢活动等行为来应激，面部表情的变化体现在如皱眉、挤眼、缩鼻、努嘴、下颌抖动等，当遭遇疼痛刺激时新生儿会有剧烈、刺耳、不规律的尖声啼哭以及躯体四肢的舞动。足月新生儿受到疼痛刺激时，哭声较高且频繁，而早产儿较少哭，即使哭闹，时间也较短。还有研究[7]发现，有些新生儿对疼痛刺激没有反应，但并不代表着不痛。因此，在评估新生儿疼痛方面，行为反应指标和生理指标都有其局限性，需要从两个方面进行综合评估。

2 疼痛的管理

2.1 药物镇痛 使用时应遵循以下原则[8]：对有疼痛刺激的所有患儿均应使用环境和行为干预以减轻疼痛，这些措施与口服蔗糖、药物治疗结合可取得良好的镇痛效果；按时预防性给予镇痛药可减少总的药物剂量；对患急性疾病的未成熟儿，因其不能有效地产生应急反应以显示其不适和疼痛，应预防性用药，常见于极未成熟儿或经历强烈持续性疼痛刺激时。镇静剂和镇痛药可引起呼吸抑制，必须在确保在有处理呼吸抑制、呼吸支持的情况下使用。使用时应保证充足的氧供，密切监测新生儿生命体征的变化，药物疗效及不良反应。吗啡和芬太尼是NICU最常用的镇痛剂，对乙酰氨基酚也可用于NICU镇痛。但对需要镇痛的患儿，理想的目标是减轻疼痛同时避免发生副作用。

2.2 非药物控制疼痛的方法 临床上通过非药物干预可以有效缓解新生儿疼痛[9]。非药物控制疼痛的方法护士可以通过改善NICU工作环境、有痛操作前给予安慰性吸吮(如非营养性吸吮、口服蔗糖水以及母乳喂养等)、袋鼠式护理、提供舒适的体位、音乐疗法、新生儿抚触等一系列措施缓解患儿疼痛，增加其舒适[10]。与药物治疗相比，非药物治疗具有简单、易行、安全性高等优点。在控制新生儿疼痛方面，发挥着重要的作用。

2.2.1 改善NICU环境 NICU的不良刺激 主要来源于声光的刺激较多，较随意。除保持NICU适宜的环境温度外，室内光线宜暗，刚出生的宝宝尽可能减少不必要的光线暴露,暖箱上应使用遮光毯,拉上窗帘,床旁灯光亮度适合观察,评估即可。各项治疗护理集中进行,操作时动作轻柔, 室内音量应控制在45dB以下,避免突发高频声音,对各种报警应作出快速反应。吸痰时应关掉呼吸机的报警,查房,拿病例及报告时尽量小心,避免在患儿暖箱顶上作记录。病室内的所有医护人员应做到四轻：走路轻、说话轻、操作轻、开关门轻。良好温馨的病室环境为患儿治疗护理提供舒适的场所，可起到明显的镇痛效果。

2.2.2 非营养性吸吮 非营养性吸吮是各种侵入性操作前在患儿口中放安慰奶嘴使其产生吸吮动作，并持续至全过程。非营养性吸吮动作可通过刺激口腔触觉感觉器提高疼痛阈值，促进5-羟色胺释放产生镇痛效果[11]。促进新生儿正常发育，增强免疫力。

2.2.3 袋鼠式护理及抚触 袋鼠式护理(kangroo care skin-to-skin care)由哥伦比亚的雷及马丁尼医师于1983年第一次提出，主要指早产儿的母(父)亲，以类似袋鼠等有袋动物照顾幼儿的方式，将早产儿直立式的贴在母(父)亲的胸口，提供他们所需的温暖及安全感。尽管关于袋鼠护理的止痛机制不是非常清楚，但是有研究[12]证明袋鼠式护理是一种良好的止痛剂。 严建群等[13]研究指出在足月儿疼痛时实施袋鼠式护理有助于维持其身体平衡、生理稳定并缓解疼痛。而抚触主要包括按摩、摇晃、拥抱、肌肤接触等，可增加新生儿的安全感，可与袋鼠式护理协同应用。在有创操作时进行抚触能有效减少新生儿对疼痛的反应[14]。

2.2.4 提供舒适的体位 传统的体位疗法主要为保持患儿的屈曲体位。在给新生儿实施致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚，并使其成屈曲位，模拟子宫中的体位，可显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛。 研究发现，用被单、毛毯包裹新生儿也可以降低新生儿的疼痛反应。Meta分析证实，襁褓能减轻所有胎龄早产儿及足月儿的疼痛反应，而且对足月儿的止痛效应维持时间(可达4min)较早产儿长[15]。鸟巢式体位是包裹襁褓的方法之一，可以提高新生儿调节能力，减轻疼痛。俯卧位也可作为接受必要刺激的体位。

2.2.5 音乐疗法 孔晓燕等[16]研究发现以孕妇子宫的动脉波动声音为背景，并加上轻音乐，持续保持音量为20-30dB，通过盒式录音机在新生儿头旁15-20cm处播放，起到明显的镇痛效果。

综上所述，随着疼痛研究的不断深入，对新生儿疼痛的认知也在不断发展和完善。新生儿完全有能力感知和记忆疼痛，并且疼痛作为一种不愉快的体验，会导致新生儿近期和远期的不良影响。因此，对于从事临床一线的护理人员主管部门应将疼痛教育管理纳入护理教育中，充分认识疼痛管理质量是护理质量的一项重要内容、做好患儿的疼痛管理是护理人员的一项基本职责。牢固树立正确的护理态度，加强人文关怀，尤其对于新生儿这样一个特殊的群体，更加需要护理人员给予精心的呵护。要根据新生儿对护理照顾的实际需求，减少环境和护理活动给患儿带来的有害刺激，使有害刺激最小化。临床上在执行疼痛操作时，选择新生儿最佳状态，或提前执行预防性干预，将避免或减轻操作性疼痛发生。此外，将所采取的日常干预纳入到临床工作指南中，是新生儿监护室提高护理水平的重要内容，也是优质护理服务的升华和护士综合素质的具体体现，真正体现了以病人为中心的服务理念，顺应了医学模式的转变。

[参 考 文 献]

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[3]赵继军,周玲君.疼痛护理手册[M].北京:人民卫生出版社,2011:46-53.

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[12]Leslie A.Marlow N.Non-pharmacological painrelief [J].SeminFeonatalMed,2006,11(4):246-250.

[13]严建群,肖华.袋鼠式护理对足月新生儿生理和行为指标的影响[J].护理研究,2010,17(5):92-96.

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[16]孔晓燕,李芳,钱家萍,等.肺营养性吸吮联合音乐治疗对新生儿疼痛的缓解作用[J].中国循证儿科杂志,2008,3(6):444.