正念治疗对躯体形式障碍的疗效及脑电影响初步研究*

躯体形式障碍是一类长期反复担心躯体症状或相信躯体不适感觉的神经症，主要表现为躯体化障碍和疑病观念[1]。患者通常反复陈述躯体症状，无视医学诊断阴性结果和医生解释，不断要求躯体检查，但拒绝探讨或不相信心理病因，可应激引起不快心情，导致焦虑、抑郁、急躁等负性情绪，严重影响患者正常生活[2]。本病临床治疗棘手，目前主要采取心理治疗联合药物治疗的综合方法[3]。“正念”来自佛教八正道，是禅修主要方法之一，强调有意识、不带评判地察觉当下。美国医学教授乔·卡巴金于20世纪70年代将 “正念”与西方心理学理论相结合，创造出了一种心理干预方法—正念疗法[4]。其应用具有缓解压力、改善情绪的功效，经多年完善与发展，现已形成较为成熟的系统，广泛应用于焦虑、抑郁、人格障碍等心理疾病治疗中[5]。近年以正念疗法治疗躯体形式障碍取得理想效果，现对此进行分析探讨，具体报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 以2017年1月～2018年6月南通市第四人民医院收治的76例躯体形式障碍患者为研究对象，依据治疗方法不同分为两组。纳入标准：(1)持续存在或反复出现各种躯体症状≥2年，且未发现恰当躯体解释，诊断符合国际疾病分类第10版(ICD-10)关于躯体形式障碍的相关诊断标准；(2)中学以上文化程度，认知功能良好，依从性佳，配合治疗及研究；(3)知情同意。排除标准：(1)合并严重内科疾病，一般状况差；(2)合并其他精神疾病；(3)严重视听障碍；(4)认知功能异常；(5)暴力倾向；(6)中途退出。研究组38例，其中男15例，女23例；年龄23～58岁，平均(37.2±8.1)岁；初中文化8例，高中文化15例，大专及以上文化15例；病程2～7年，平均(4.7±1.4)年，既往治疗史13例。对照组38例，其中男16例，女22例；年龄21～59岁，平均(36.9±8.5)岁；初中文化7例，高中文化17例，大专及以上文化14例；病程2～8年，平均(4.6±1.7)年，既往治疗史11例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 研究组(正念治疗+药物治疗) 患者口服度洛西汀，每日1次，每次60 mg，疗程8周。同期，予以患者正念治疗，由专业医护人员和心理治疗师共同组成治疗小组，予以患者为期8周的规范化正念训练。治疗开展前，先与患者沟通交流，了解患者认知行为现状，予以健康宣教，向患者渗透正念意识，介绍正念训练，使患者形成初步认识，从而更好地配合正念治疗。具体治疗措施如下：首先，让患者为自己选择一个注意的对象，可以是物体、声音、动作、感觉、词汇、植物、天气等任何患者自己感兴趣的事物。然后，指导患者坐位，姿势以自身感觉舒适为宜，闭上双眼，进行约1 min左右的腹部呼吸放松训练。待调整呼吸至均匀后，让患者集中注意力去想自己所选择的注意对象，指导患者出现注意力转移时，例如：脑中不断闪现其他事物或较长时间出现其他想法、感受、情感，要及时收回注意力，集中注意原来的选择。经过一段时间指导和训练，患者能较好集中注意的时候，予以下正念减压治疗训练：第一，静坐冥想。患者以舒服姿势坐定，背部挺直，缓慢深呼吸使空气逐渐充满肺部至胸腹腔扩张，再缓慢呼气并配合腹肌收缩将肺部空气排空，如此反复循环。深呼吸期间，指导患者选择一样东西注视，或者数自己深呼吸的次数，借此将注意力集中，时间10 min以上，期间播放舒缓的冥想音乐配合患者静心集中注意力。第二，3分钟呼吸空间。患者以舒服姿势坐定，静息、闭眼，体验此刻自我的情绪状态、心里想法和身体感受。然后，引导患者集中注意力于呼吸，体验呼气、吸气的自然过程以及胸廓随呼吸产生的起伏，慢慢的围绕呼吸去感知自身整体状况，特别注意身体的感觉。第三，身体扫描。指导患者平卧，身体放松，肢体自然摆放，双眼闭合，引导患者从脚到头顺次集中注意身体的各个部位，用心观察和感受，对于不能平静冥想的患者，可指导其采用假设观想技巧集中注意力。第四，葡萄干正念训练。患者舒适体位，全身放松，精神放空，指导患者将自己想象成没见过葡萄干的外来星球拜访者，第一次见到葡萄干，用所有的感觉来探索它。将葡萄干放在手心，集中注意力观察它的每一部分，就像从来没有见过一样，用手夹住并转动，注意它的颜色和褶皱。然后，探索它的质感，感受一下它的柔软度、粗糙度。接着，将葡萄干靠近鼻下，仔细闻它的气味，放到耳边，转动和挤压，看是否有声音，再将它慢慢放进嘴里，细细咀嚼，体验它的味道和形态改变，最后吞入腹中，感受它下移至胃。此外，指导患者进行正念伸展训练、正念声音训练、正念空间训练、正念行走训练、正念排队禅修、正念困境探索等。指导患者训练过程中要学会保持旁观的态度，不对自己的身心现象(如情绪、病痛等)进行价值性判断，要学会以欣赏的态度接受现状，活在当下，使自己的精神与身心状况和平相处，要相信自己的智慧与能力，但不强求治疗效果。一方面保持训练专注，正念冥想贯穿始终，同时又能体验平静、轻松与舒适。

对照组(健康教育+药物治疗)患者药物治疗同研究组，在此基础上加用健康教育，即以通俗易懂的语言向患者介绍躯体形式障碍疾病相关知识，告知患者其症状没有躯体解释。同时，积极干预患者负性情绪，予以精神安慰，鼓励振作精神，战胜疾病。

1.2.2 研究方法 采用症状自评量表(SCL-90)[6]评价患者心理健康状况改善情况，对比观察两组疗效。SCL-90是世界著名心理健康测试量表，广泛用于心理疾病和精神障碍检查，具有权威性。量表共计90题，包括10方面内容，本研究取躯体化、抑郁、焦虑、人际敏感、精神病性5项因子进行评价，取粗值统计，患者得分越高，症状越重。

治疗前后，以脑电记录仪收集两组患者脑电数据。脑电测定参数：国际10-20系统BrainCAP64导电极帽，电极电阻<5 kΩ，时间常数0.3 s，滤波时长250～550 s。测定方法：治疗前两组均静息状态(清醒、安静、闭眼)，治疗后研究组正念状态，对照组静息状态下，以脑电记录仪收集两组两侧中央区α波、额叶区α波和顶叶脑区θ波，采集时长5 min，运用SPM8转换原始数据，以30 s为一个分析时程，去除50 Hz工频干扰，0.5～100 Hz滤波，计算功率值，取均值录入，对比观察两组指标差异，以及同组间脑两侧区域电波变化。

1.2.3 统计学方法 以SPSS 17.0软件统计分析，计量资料均数±标准差表示，t检验，计数资料以率(%)表示，χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疗效比较 研究组治疗后SCL-90躯体化、抑郁、焦虑、人际敏感、精神病性5项因子粗分均较治疗前降低(P<0.05)，且低于对照组治疗后(P<0.05)；对照组SCL-90躯体化、焦虑、人际敏感因子分均较治疗前降低(P<0.05)。见表1。

表1 两组治疗前后SCL-90 5项因子粗分比较

注：与治疗前比较，*P<0.05；与对照组比较，△P<0.05

2.2 两组脑电疗效比较 研究组治疗后脑电中央区α波、额叶区α波、顶叶脑区θ波功率均高于对照组(P<0.05)。见表2。研究组治疗后左侧脑各脑区电波功率波动变化较右侧脑明显，两侧脑电波呈不对称变化，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组治疗前后左侧脑不同脑区脑电波差异比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表3 研究组治疗后左、右两侧脑不同脑区脑电波功率变化比较

注：与右侧脑比较，*P<0.05

3 讨论

正念疗法是以佛教禅修精髓“正念”为核心的心理疗法，其疗效已得到临床心理学和神经科学大量实证的支持，获得美国国立卫生研究院(NIH)大力支持，现已成为美国最为流行的心理疗法之一，广泛应用于多种心理、精神疾病的临床治疗中，收效理想[7～9]。本次临床研究以正念治疗躯体形式障碍，研究结果显示，研究组治疗后SCL-90躯体化、抑郁、焦虑、人际敏感、精神病性5项因子粗分均较治疗前降低(P<0.05)，且低于对照组治疗后(P<0.05)；对照组SCL-90躯体化、焦虑、人际敏感均较治疗前降低(P<0.05)。肯定了其在缓解负性情绪、躯体化症状，促进心理健康状况改善方面的作用效果。

早期，临床对于正念疗法的研究侧重于在疾病治疗与康复中的作用效果。近年，随着正念疗法的应用推广，其促进疾病转归的作用机制日渐受到关注并得到深入研究。从总体上来讲，正念疗法治疗精神、心理疾病的作用机制主要包括心理和脑电两个方面[10]。其中，心理情绪在身心健康中起着重要作用，正念能通过调节患者情绪状态，改善感知觉和注意力，保护记忆功能来获得各种临床与非临床功效[11]。

脑电指标中，α波、θ波、γ波对正念敏感，现以广泛应用于正念脑电机制研究中。本次临床研究分别以脑电记录仪测定行正念治疗和健康教育的两组患者的中央区α波、额叶区α波、顶叶脑区θ波功率，结果显示研究组治疗后各脑区脑电波功率高于对照组(P<0.05)。α波是连接意识和潜意识的桥梁，能够促进灵感产生，增强记忆力和创造力。θ波被称为通往记忆与学习的闸门对于触发深层记忆、强化长期记忆帮助极大。肯定了正念治疗改善患者脑电，进而提高脑记忆力、创造力等作用。另有研究发现积极情绪主要激活脑左半球，消极情绪主要激活脑右半球[12]。本研究显示，研究组正念治疗后患者脑区α波、θ波功率提高，左侧脑各脑区电波功率波动变化较右侧脑明显，两侧脑电波呈不对称变化，提示正念治疗有助于改善患者负性情绪，提高积极情绪，进而减轻焦虑、抑郁等症状。

Houtveen JH等[13]研究发现，正念训练会导致脑左侧活动增强，使出现额区α波不对称变化，这一现象在抑郁症治疗中也有所发现，与情绪偏侧化研究一致，正念所致α波不对称变化即提示其能带来积极情绪，促进身体健康和主观幸福感，是发挥临床功效的神经机制之一。Karthick S等[14]通过研究发现，θ波的波幅增大、γ波段脑电振荡和相关同步与正念经验水平有相关性，训练时间越长，θ波、γ波的波幅变化越明显。这两个脑电波与记忆、直觉、整体思考能力、创造力等有关，说明正念训练能够调节大脑神经电活动，在提高个体思考能力、记忆能力、学习能力、专注力方面发挥作用。

Huser W等[15]记录并观察实时正念训练者的脑电活动，发现额区分心刺激诱发的P3a波幅减小，且减小幅度与受试者正念训练时间呈正相关。P3a是与刺激驱动注意加工过程有关的脑电成分，其波幅减少说明正念训练能提高个体抗分心刺激，从而改善注意品质。Geetha D等[16]观察正念对疼痛和情绪的调节作用，发现正念状态下负责疼痛刺激执行控制的扣带回、脑岛活动被削弱，可使疼痛体验感降低，负责个体情绪反应的前额叶活动增强，杏仁核活动减弱，使刺激作用下个体情绪反应减弱，说明正念训练能够提高机体情绪调节能力，从而使患者负性情绪的体验感减少。Koelen JA等[17]研究发现，正念训练能够改善前脑岛结构，使AI灰质密度或皮层厚度增加，前脑岛负责接收躯体感受器传来的信息，使达到产生躯体感觉，是重要的感觉、意识加工结构，改善其结构能够增强个体对外部躯体感觉的知觉，从而使个体与自己身体联结更加紧密。Sahin C等[18]研究发现，接受过正念训练的人右海马灰质密度较未接受过正念训练的人要明显增厚，左颞下回、颞顶联合区灰质密度也不同程度增加，海马和额叶与人的记忆力、学习能力密切相关，因此，长期进行正念训练对优化个体情绪调节能力、注意力、记忆力等具有积极作用，是保持身心健康的神经基础。由此可见，脑电作用机制复杂，涉及要素多，本次临床研究鉴于病例有限，未对正念治疗在事件相关电位P3a及脑组织结构改变中的作用机制进行探讨，有待扩展病例，作进一步深入研究。

综上所述，正念治疗躯体形式障碍效果确切，可有效改善患者心理健康状况，并激活更高的中央区α波、额叶区α波、顶叶脑区θ波，有助于改善患者脑电活动，促进积极情绪，值得临床推广使用。