抑郁障碍患者的孤独感及其影响因素研究*

抑郁障碍是一个全球性的医学和社会问题，其临床发病率高、复发率高、致残率高、自杀率高，影响个体身心健康、社会交往与职业能力。世界卫生组织(WHO)的全球疾病负担合作研究预测，到2020年抑郁障碍将成为第二大疾病负担源，占全球疾病负担的15%[1]。因此，抑郁障碍相关风险因素的识别及干预需要深入研究。研究表明随着社会的发展，人群的孤独体验增加、归属感缺乏，导致多种精神心理障碍发生，可能增加抑郁风险[2]。本研究将在抑郁障碍患者中探索孤独情绪的状况以及相关性因素，为疾病的诊治、康复及预后提供一定依据。

1 对象与方法

1.1 对象 选取2016年8月～2017年12月在上海市精神卫生中心门诊就诊的抑郁障碍患者。入组标准：(1)年龄20～65岁；(2)性别不限；(3)符合国际疾病分类第10版(ICD-10)的抑郁障碍诊断标准；(4)意识、语言表达能力正常，能配合并完成相关检查。排除标准：(1)排除其他精神疾病；(2)排除其他严重躯体疾病。共入组抑郁障碍者153例，其中男81例，女72例；年龄23～64岁，平均(38.66±8.37)岁；婚姻：未婚33例，已婚76例，离异34例，丧偶10例；职业：在职115例，失业24例，退休14例；文化程度：小学7例，初中31例，高中及中专65例，大专及以上50例；目前居住情况：和家人同住97例，合租35例，独居21例；家庭经济状况(自评)：满意30例，一般76例，差47例；生活状态(自评)：满意26例，一般119例，差8例。本研究经伦理委员会批准，参与者及监护人均已签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 自编一般情况问卷 包括性别、年龄、民族、文化程度、婚姻状况、出生地、现居地、职业、经济收入、居住情况(1.与家人同住；2.独居；3.合租 )，工作/学习/生活压力(1.大；2.一般；3.差)，工作/学习/生活状态自我评估(1.好；2.一般；3.差)。

1.2.1.2 UCLA孤独感量表(University of California at Los Angeles-Loneliness Scale) 量表由Russell等(1987)编制，用于对受访者主观上的孤独及社会隔离的体验进行评估。该量表含20项，每个问题的分值范围由“从不”(0)到“总是”(10)分成11个分值等级。这项问卷自设计以来已被广泛应用于各项研究，具有良好的信效度[3]。表中共设20个条目，分值在20～80分之间，得分越高表明孤独感越强。得分在44分以上为高度孤独，39～44分为一般偏上孤独，33～39分为中间水平，28～33分为一般偏下孤独，28分以下为低度孤独。得分≥28分提示有孤独感。

1.2.1.3 归属需求量表(Need to Belong Scale) 由Schreindorfer and Leary (1996)制定，由Kelly (1999, Cottrell & Schreindorfer, 2006)修订。修订版包含10项评估内容，针对受访者渴望被他人接纳、寻求归属于社会团体的机会以及被回避、拒绝或排斥时所产生的消极反应等这些方面的程度进行评估。每个问题的分值范围由“非常赞同”(0)到“强烈反对”(10)分成11个分值等级。最后相加所有项目记总分。分数越高表明归属需求越大。多个研究表明，该量表内部一致性信度良好，均在0.80以上[4]。

1.2.1.4 汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale，HAMD-17) 由Hamilton编制，是临床上评定抑郁状态时应用得最为普遍的量表，采用17项版本的HAMD。方法简单，标准明确，便于掌握。信效度良好。适用于有抑郁障碍症状的成人。总分能够较好地反映疾病严重程度，也能很好地衡量治疗效果，是经典和被公认的抑郁评定量表。

2 结果

2.1 抑郁障碍患者孤独感的单因素分析 应用HAMD量表评定结果显示目前抑郁症状检出率为91%，轻度抑郁85例(60.71%)，中度抑郁53例(34.64%)，重度抑郁2例(1.31%)。应用UCLA孤独感量表结果显示有孤独感者135例，无孤独者感18例，孤独检出率为88.23%，高度孤独感103例(67.3%)。抑郁障碍患者孤独感单因素分析显示：在抑郁障碍患者中独居、失业或退休、文化程度高、生活状态自评差孤独感检出率较高(P<0.05)。见表1。

表1 抑郁障碍患者孤独感的单因素分析

2.2 抑郁症状、孤独感及归属需求的相关性分析 分别对患者的抑郁症状、孤独感、归属需求进行Pearson相关性分析，结果显示患者的抑郁症状、孤独感及归属需求三者之间存在正相关(P<0.05)。见表2。

2.3 抑郁障碍患者孤独感的多因素Logistic回归分析 建立Logistic回归模型，以孤独感为因变量，其他相关变量为自变量，经Logistic回归分析，共有4个因子进入回归方程，分别为文化程度、压力情况自评、生活状态自评、归属需求量表评分、HAMD量表评分(adjR2=0.738 ，P<0.001)。见表3。

表2 抑郁障碍患者抑郁症状、孤独感及归属需求相关性分析(r)

注：*P<0.05

表3 抑郁障碍患者孤独感的多因素Logistic回归分析

3 讨论

本研究抑郁障碍患者孤独感的检出率为88.23%。患者的抑郁症状、孤独感及归属需求存在正相关。单因素分析表明那些独居、失业或退休、文化程度高、生活状态自评差的患者，其孤独感评分更高。多因素回归分析显示文化程度、压力情况、归属需求及抑郁症状是孤独感产生的风险因素。

孤独感被定义为当个体意识到其期望和现实的社会关系存在落差时所产生的不愉快的感觉。人群中有15%～30%的人处于持久的慢性孤独状态，65岁以上人群中有40%的人存在孤独的体验[5～7]。相较于普通人群，本研究显示抑郁障碍的孤独感体验更加显著。长期的慢性孤独体验会对躯体及心理健康产生不良影响[4]，孤独与精神病性障碍、人格障碍等发生有关，导致抑郁风险增加[8～10]。长期孤独影响情绪和认知加工，损害执行控制功能，增加对负性刺激的敏感度，降低主观幸福感，甚至导致自杀等消极行为的产生[11,12]。有研究表明抑郁和孤独常相伴相生，两者尚不能确定因果关系，孤独感与抑郁症状的相关系数在0.40～0.65[12～14]，本研究的相关系数为0.687，与这些研究相近。一项研究在控制流行病学资料及影响抑郁和孤独的社会心理因素后(包括社会支持及敌对性等)，孤独感仍然和抑郁情绪显著相关[15]，进一步提示孤独是引发抑郁情绪的独立危险因素。另一项历时5年的纵向研究显示孤独感可以预测一年内的抑郁症状的严重程度[16]。

本研究提示归属需求与孤独感、抑郁症状三者呈正相关，这与其他一些研究的结果相一致。归属需求即人们总是在形成并维持着至少是最基本的持久、积极、重要的人际关系[17]。孤独感和归属需求，两者均是与他人交往的主观认知。归属需求未得到满足可能导致社会孤立、隔离和孤独感。一项对436名澳大利亚健康志愿者进行的研究发现孤独感与归属需求呈正相关，拥有较高归属需求的个体更易感到孤独[18]。归属需求较高的个体往往因为人际关系满意度的不足而陷入孤独[19]，两者都与社会心理因素及心理健康状况密切相关[20,21]。美国的一项研究显示，归属需求可能是预测个体是否将罹患抑郁障碍的重要指标，缺乏归属感将增加患抑郁障碍的风险[22, 23]。

独居是孤独感产生的相关因素。在西方城市中，独居者的家庭占到了所有家庭总数的三分之一到一半。独居成为社会孤立和疏远最高危的风险因素，这也是一些国家抑郁障碍发病率居高不下的重要原因之一[24]。国内学者在上海运用UCLA孤独量表研究了521位社区老人的孤独状况，发现居住状况等因素影响了老年人的心理需求状况及心理健康状况，独居老人更易引发老年抑郁[25]。

本研究也显示失业或退休、文化程度高与孤独感的产生具有相关性。相较于有工作的患者，无工作岗位者缺乏职场的社交关系网，研究发现当社会交往的渴望与实际水平存在差距时，个体的社会关系网比预期的更小或更不满意时，就容易出现孤独情绪[3]，这可能是导致这部分患者的孤独感更突出的原因。本研究还提示文化程度高的抑郁障碍患者的孤独体验更加显著，这与一些之前的研究结果并不完全一致。一项研究显示文化程度较高的老年人的孤独感得分低于文化程度较低者，该研究认为文化水平高的老年人自我保健意识更强，能积极参与各种老年文体活动，能够及时地进行情绪的自我调节，避免情境性孤独成为长期性孤独[26]。分析出现差异的可能原因，两项研究的研究对象不同，本研究为抑郁障碍患者而非普通人群。在马斯洛的需要层次理论中，社交需求(归属和爱的需要)属于较高层次的需求，与文化及受教育程度等因素相关[27]，文化程度高的人对归属感及社交关系具有更高的需求；抑郁障碍患者由于疾病的原因可能影响其社交功能及原先的社交网络，疾病也导致情绪自我调节受损，患者对文体社交活动的参与度也普遍下降，这可能导致了本研究中文化程度高的患者反而更易产生孤独感。

综上，相较于普通人群，抑郁障碍患者的孤独感体验更显著；独居、文化程度高、生活压力大，归属需求高及抑郁症状严重的患者更易产生孤独体验。抑郁障碍的疾病负担严重，需要关注这一人群的孤独状况，帮助改善疾病的预后，减轻疾病负担。对于抑郁障碍患者，需要更加注重精神支持，了解他们的归属需求，保持有效交流沟通；完善社会保障体系及社会支持，提供更多的交流和娱乐活动，减轻患者应对病后生活的压力[28]；进行积极心理健康教育宣传，帮助正确看待疾病以及疾病带来的社交关系及社交网络的影响，帮助学会调适情绪，鼓励患者保持足够程度的社会交往，改善社会功能。