服药救助政策对严重精神障碍患者服药依从性的影响*

延祜

重大公共卫生服务-严重精神障碍管理治疗项目(原名为中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目，以下简称“项目”)从2004年开始实施，由国家卫生健康委员会疾控局主管，北京大学精神卫生研究所/中国疾控中心精神卫生中心承担具体管理工作。山东省严重精神障碍管理治疗项目工作由省卫生健康委员会主管，山东省精神卫生中心承担具体管理和业务指导工作。截至2017年底，全省累计录入严重精神障碍管理信息系统458 297例患者，项目为贫困患者提供免费药物治疗累计两万余人次。为探讨服药救助政策对严重精神障碍患者服药依从性的影响，以期在今后工作中为患者争取更多的救治救助政策，本研究对享受和不享受服药救助政策的患者进行了对照研究。现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选取签订了知情同意书自愿接受社区服务管理的严重精神障碍患者。本次调查在山东省12个市开展，享受居家药物维持治疗救助的患者为服药救助组，发放问卷2 096份，收回问卷1 939份(回收率92.5%)，纳入项目管理但未接受服药救助的患者为非服药救助组，发放问卷2 096份，收回问卷1 965份(回收率93.8%)。服药救助组共1 939例，男1 063例，女876例，平均(44.4±12.1)岁；非服药救助组共1 965例，男1 009例，女956例，平均(47.3±13.8)岁。两组患者在性别、年龄、文化程度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 本研究采用回顾性调查法，由社区随访医生对享受服药救助的患者进行问卷调查，同时在患者所在社区选择非服药救助的严重精神障碍患者进行1∶1匹配，回顾性填写2016年基础管理情况。

1.2.1 服药救助政策 即贫困患者门诊服药治疗补助政策，为纳入项目管理的有肇事肇祸倾向的贫困患者提供门诊服药治疗救助，并由精神专科医生每半年进行1次疗效评价和治疗方案调整，服药救助1 400元/例/年的患者。

1.2.2 评定方法 由社区随访医生入户调查患者的实际情况并根据《重性精神疾病管理治疗工作规范(2012版)》进行服药依从性判断[1]:(1)规律服药：按医嘱服药；(2)间断服药:未按照医嘱服药，用药频次或数量不足；(3)不用药：即为医生开了处方，但患者未使用此药。

1.2.3 统计学方法 采用EPIDATA软件进行数据录入，用SPSS16.0统计软件进行数据分析，构成比的比较用卡方检验，以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 服药救助患者基本情况 12个市服药救助的1 939例严重精神障碍患者中，男性占到54.82%；86.74%的患者在18～59岁年龄段。患者的文化程度较低，85.76%在初中及以下。35.54%的患者未婚；家庭贫困率为80.97%；85.10%的患者诊断为精神分裂症，其次为双相(情感)障碍。见表1。

表1 服药救助患者基本情况

2.2 两组服药依从性比较 服药救助组中服药人数比例为99.0%，高于非服药救助组(87.0%)(χ2=206.4,P<0.01)。服药患者中，服药救助组规律服药(81.4%)比例高于非服药救助组(68.9%)(χ2=73.6，P<0.01)。见表2。

表2 两组服药依从性比较[n(%)]

3 讨论

严重精神障碍是一组由于大脑功能失调导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍，主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相情感障碍、癫痫所致精神障碍及精神发育迟滞伴发精神障碍等6 种[2]。严重精神障碍病程长，易反复，往往导致患者失去劳动能力、不能进行正常人际交流等，加重了患者家庭的精神和经济负担。全球疾病负担研究数据显示，在全球范围内,精神障碍所造成的疾病负担占全部疾病负担的10.5%，发达国家和发展中国家分别为第一位(22.0%)和第二位(9.0%)，在中国位居第一(14.2%)，预测到2020年精神障碍所致的疾病负担还会升高[3～7]。山东省第四次精神障碍流行病学调查数据显示，2015年山东省18岁以上人群各类精神障碍的总患病率达到17.56%，精神病性障碍(严重精神障碍)患病率1.05%[8]。截至2017年12月底，山东省累计登记并录入国家严重精神障碍信息系统的患者已达458 297人,其中48.64%的患者家庭贫困，因病致贫现象比较普遍。因此，精神卫生问题已不仅仅为公共卫生问题，也是重要的社会民生问题。

研究表明，对精神分裂症患者进行抗精神病药物的维持治疗可以降低复发率[9]。而服药依从性在精神障碍患者维持治疗过程中一直是一个棘手问题，不论是住院期间还是出院后，都是影响药物治疗效果的重要因素[9，10]。很多精神障碍患者因服药依从性差而增加了复发的危险性，既加重了医疗负担也严重影响患者的生活质量[11]。《加拿大精神分裂症防治指南》指出，不坚持服用抗精神病药物，精神分裂症患者1年内复发率高达 90%[12]。由于经济原因，负担不起药物费用，部分患者不能坚持规范服药，疗效并不显著，病情易复发[13，14]。因此，为贫困的严重精神障碍患者提供免费药品或者出台救助救治政策显得尤为重要。

近年来，政府逐渐重视精神卫生问题并加大财政和医疗投入。2004年我国政府启动了“中央补助地方卫生经费重性精神疾病管理治疗项目”，简称为“686”项目。该项目旨在探索新的精神卫生服务方式，改善精神疾病患者的生活质量，提高精神疾病治愈率[15，16]。“686”项目内容包括严重精神障碍患者的登记、随访管理、贫困患者门诊免费服药补助、应急医疗处置、队伍建设、健康教育等。其中贫困患者门诊免费服药补助是为有肇事肇祸倾向的贫困患者提供门诊药品补助，每季度免费进行一次相关的化验和心电图检查，每半年由精神科专科医师进行一次疗效评价和治疗方案调整。本调查发现，享受服药救助政策的患者服药人数比例为99.0%，高于非服药救助组(87.0%)(P<0.01)；服药患者中，服药救助组规律服药(81.4%)比例高于非服药救助组(68.9%)(P<0.01)。这表明，服药救助政策对于提高患者服药依从性具有积极的意义。

目前，服药救助政策只针对全省2 844例贫困患者，而实际贫困严重精神障碍患者的人数更多，2017年年底严重精神障碍信息系统中贫困的患者人数达到207 252人，救助的缺口较大。国内多项调查显示，居家的精神障碍患者药物维持治疗的费用平均每个月在500～600元之间[17，18]，一年的费用在6 000～7 000元左右，医保报销之后,每年1 400元的救助难以满足需要，尤其对贫困的患者来说经济负担仍然较重。

因此，结合《山东省精神卫生十三五规划(2017～2020年)》提出以下建议：(1)争取政府重视，出台更多针对严重精神障碍患者的救治救助政策，逐步扩大服药救助政策服务人群;(2)出台政策将严重精神障碍患者药物维持治疗纳入门诊统筹，提高报销比例，作为门诊特殊病种参照住院制定治疗相应的管理和支付办法;(3)民政部门尽可能将严重精神障碍患者纳入低保，残联部门为精神残疾的患者办理精神残疾证，并能享受相应的救助政策;(4)村医以及基层精防人员针对家庭监护能力弱或者无监护能力的家庭实行全程服药督导管理，提高患者治疗效果;(5)对于不服药和间断服药的患者，号召社区卫生服务中心进行高效的健康教育活动，形成医护人员主动教育、患者主动配合的新型关系，提高患者的遵医嘱行为。