四种术式治疗亚临床型精索静脉曲张临床效果观察

苏宏伟,李婷，张慧,李向东

(1河北北方学院附属第一医院，河北张家口075000；2张家口市第二医院)

亚临床型精索静脉曲张指体检时不能发现精索静脉曲张，但经超声核素扫描或彩色多普勒检查可发现的轻微精索静脉曲张，一般认为静脉管径超过2 mm即可明确诊断[1]。手术是治疗精索静脉曲张的主要方法，但亚临床型精索静脉曲张的手术效果仍是临床讨论热点。本研究对比观察四种手术方式治疗亚临床型精索静脉曲张的效果。现报告如下。

1　资料与方法

1.1临床资料选取河北北方学院附属第一医院于2012年1月～2016年1月收治的亚临床型精索静脉曲张患者240例，根据临床表现(查体未见精索静脉曲张，Vasalva动作未发现增粗的精索静脉)及多普勒超声检查(室温、平静呼吸状态下，探头置于阴囊根部，精索静脉直径2～2.5 mm，vasalva动作时发现静脉返流)确诊。均符合《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》标准，排除标准：临床型精索静脉曲张；继发性精索静脉曲张，如合并肾肿瘤或腹膜后肿瘤、胡桃家综合征等；既往有腹部手术、腹股沟疝修补术或阴囊手术病史。患者年龄24～35(27.38±3.89)岁，病程1～10年，单侧173例、双侧58例，其中不育127例、阴囊坠胀不适75例。将患者随机分为四组各60例，其中9例失访，最终A组58例、B组60例、C组58例、D组55例。各组临床资料具有可比性。本研究通过河北北方学院附属第一医院伦理委员会审核，患者均签署知情同意书。四种术式的适应证及禁忌证相同。

1.2手术方法A组行腹股沟外环下方显微镜精索静脉结扎术。采用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，于腹股沟外环下方阴囊上方沿皮纹做一长2～3 cm横切口。逐层切开，于外环下方显露精索，用手指将精索钝性分离后并提起，先结扎精索外筋膜表面的静脉，沿精索将睾丸提出至切口外，结扎切断引带静脉；在手术显微镜的协助下，分别将所有的精索外静脉予以结扎，将睾丸还纳并将精索提起，打开提睾肌，保护淋巴管，分离精索内动、静脉，保护动脉，将静脉给予双重结扎，切除中间一段，保留输精管、营养管，检查无漏扎静脉，将精索还纳后缝合提睾肌筋膜及切口。B组行精索静脉高位结扎术。采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，患者取平卧位，于腹股沟内环上方，平行于腹股沟韧带方向作长2～3 cm切口，逐层切开至腹外斜肌腱膜，显露肌肉，钝性分离腹内斜肌，进入腹膜外间隙，向内侧推移腹膜，在腹膜外后方找到精索血管并暴露，打开精索血管表面筋膜，暴露精索内动静脉，保护精索内动脉以及淋巴管，双重结扎精索内静脉，剪断，止血后逐层将关闭切口。C组行经腹股沟显微镜精索静脉结扎术。采用腰硬联合麻醉，患者取平卧位，平行腹股沟管作一长2～3 cm切口，依次切开，打开腹外斜肌腱膜，显露并提起精索，游离部分精索，并将其置于切口外方，于其下方置拉钩或血管钳，将其置于手术显微镜下，先结扎精索外静脉，随后打开精索内筋膜，结扎所有视野可见的精索内静脉，保留输精管及尽可能多的淋巴管，彻底止血，分层缝合腹外斜肌腱膜及切口。D组行腹腔镜精索静脉结扎术。采用全身麻醉，患者取平卧位。先建立气腹，沿脐下方做一弧形切口，切开皮肤及皮下，布巾钳提起切口两侧，置入气腹针，10 mL注射器注水50 mL，置入一10 mm Trocar，沿Trocar置入腹腔镜，连接无菌CO2，建立气腹。在直视下于左右两侧的麦氏点各建立一5 mm Trocar，置入分离钳及Hem-o-lock钳，于腹股沟内环处寻找精索，打开后腹膜，游离精索血管，辨别精索内动脉、静脉，分离精索静脉，用Hem-o-lock对静脉予以双重结扎并将其切断，关闭气腹，检查无出血后缝合。

1.3观察指标①围术期相关指标：手术时间、术后住院时间、术后12个月并发症(鞘膜积液、伤口感染、液化、阴囊水肿、阴囊疼痛等)发生情况、术后12个月内精索静脉曲张复发率。②精液质量：检测各组术前及术后3、6、12个月精液质量，精液分析采用WLJY-9000型伟力彩色精子质量自动分析仪，根据WHO《人类精液检验与处理实验室手册》第5版标准检测精子密度及精子活力，精子活力=前向运动精子百分比+非前向运动精子百分比。

2　结果

2.1各组围术期相关指标比较A组手术时间(55±8)min，术后住院时间(1.96±0.71)d，并发症发生率0、复发率0.17%(1/58)；B组手术时间(20±6)min，术后住院时间(3.12±0.33)d，并发症发生率10%(6/60，其中鞘膜积液2例、伤口液化1例、阴囊水肿2例、阴囊疼痛1例)、复发率16.7%(10/60)；C组手术时间(40±4)min，术后住院时间(4.13±0.51)d，并发症发生率1.8%(1/55，伤口液化1例)、复发率0.55%(3/55)；D组手术时间(38±6)min，术后住院时间(3.74±0.51)d，并发症发生率6.9%(4/58，鞘膜积液2例、阴囊疼痛2例)、复发率15.5%(9/58)。手术时间比较，B组

2.2各组手术前后精液质量比较术前各组精子密度及精子活力比较差异无统计学意义(P均>0.05)；与术前比较，术后3个月各组精子密度及精子活力比较差异无统计学意义(P均>0.05)，术后6、12个月各组精液质量均较术前提高(P均<0.05)，A组改善最明显，其次为C组、D组、B组(P均<0.05)。见表1。

表1　各组手术前后精液质量比较

3　讨论

精索静脉曲张是常见病，男性发病率10%～15%，多见于青壮年，多发于左侧，但双侧发病可达40%。在原发性不育患者中，有35%合并精索静脉曲张，继发性不育中有75%～81%合并精索静脉曲张[2]。精索静脉曲张的发病机制为精索静脉回流受阻或瓣膜失去正常功能，血液返流，压力增大，导致精索内蔓状静脉丛出现异常伸长、扩张和迂曲，影响精子质量，甚至不育。根据曲张程度及临床症状，分为临床型精索静脉曲张及亚临床型精索静脉曲张。商学军等[3]认为，亚临床型精索静脉曲张彩色超声多普勒应在平静呼吸时精索静脉最大内径≥1.8 mm，Vasalva实验出现返流时间≥1 s。

对亚临床型精索静脉曲张的治疗，无论采用开放手术还是腹腔镜手术都有一定的并发症，常见并发症有阴囊积液或睾丸鞘膜积液、睾丸萎缩、神经损伤、输精管损伤、急性附睾炎或网膜气肿或阴囊气肿等。显微外科手术可显著降低上述并发症的发生率[1]。精索静脉曲张术后有一定复发率，原因可能为精索静脉结扎术后新建立的侧支循环功能异常及漏扎精索内静脉的属支、精索外静脉以及引带静脉等[1，4]。本研究结果显示，A、C组并发症发生率最低，B组最高，其次为D组，可能与A组和C组保留精索动脉及淋巴管有关；术后12个月A、C组复发率最低，其次为D组，B组最高，但无睾丸萎缩发生，与Cayan等[5]研究结论一致，显示显微手术治疗精索静脉曲张有一定优势。但是，在手术时间上，显微手术相对较长，与术中结扎静脉较多有关；同时，外环下方切口由于解剖结构简单，对生理影响较小，术后恢复较快，住院时间短，并发症少，复发率低。

临床型精索静脉曲张可引起男性不育，结扎精索静脉可防止睾丸生精功能进一步受损，改善局部症状。但亚临床型精索静脉曲张对于精液质量的影响尚无定论，手术治疗的意义尚有待进一步研究[6～8]。王慧等[9]研究表明，显微手术治疗亚临床型精索静脉曲张可改善术后症状，但对提高精液质量效果不明显。本研究结果表明，术后12个月精子密度及精子活力均较术前明显提高，其中显微手术后改善最明显。

综上所述，手术治疗亚临床型精索静脉曲张有效，尤其是腹股沟外环下方显微镜精索静脉结扎术，操作简单，创伤小，住院时间短，术后复发率低，并发症少，可有效改善精液质量。对于有手术意愿的亚临床型精索静脉曲张患者，尤其是合并不育的患者，腹股沟外环下方显微镜精索静脉结扎术不失为有效的治疗方式。

参考文献：

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