非脱垂困难子宫经阴道与腹腔镜辅助阴式全切术的临床效果及手术前后睡眠质量比较

丁伟芳　李立安　李红霞

(1 北京水利医院，北京，100036; 2 中国人民解放军总医院，北京，100039; 3 首都医科大学附属北京世纪坛医院，北京，100038)

子宫肌瘤、子宫腺肌症等均是妇科常见疾病，给患者带来了身体上及精神上的负担，症状较轻者可行保守性治疗，保守性治疗不能缓解症状者则须通过外科手术治疗，年龄较大并无生育要求者可行全子宫切除术。经阴道子宫切除术与腹腔镜辅助阴式子宫切除术被普遍应用于子宫的切除术中，较开腹手术保护了机体的内环境平衡，对腹腔干扰少，损伤小[1]。有报道指出，现今腹腔镜微创手术技术已非常成熟，镜下视野广泛、清晰;手术能量器械安全、有效，LAVH成为目前最为微创、最符合循征原则的手术方式[2]。既往认为盆腔有手术史者或大子宫者为阴式手术的禁忌，此类统称为非脱垂困难子宫，随着手术器械的改进及操作技术的提高，非脱垂的困难子宫已不再是经阴道手术的禁忌。本研究通过比较非脱垂困难子宫经阴道全切与腹腔镜下辅助阴式全切的临床疗效，探讨非脱垂困难子宫经阴道全切的可行性及优势。

1　资料与方法

1.1一般资料回顾性分析2014年1月至2016年6月于解放军总医院因良性疾病行子宫全切的患者的临床资料。病例入组标准:1)既往有盆腔手术史并且子宫体积≥8周，或没有盆腔手术史且子宫体积≥12周;2)术前充分评估讨论可行微创手术;3)入组的患者均患有子宫肌瘤或者子宫腺肌症，或同时合并这2种疾病;4)术前所有患者1年内均行宫颈细胞学检查，有不规则出血者均行诊断性刮宫，排除内膜病变。按照患者手术方式的不同，将患者分为TVH组56例和LAVH组77例。TVH组:行经阴道子宫全切术56例，平均年龄(46.27±4.18)岁，超声测定子宫体积为(10.52±2.78)孕周;LAVH组:行腹腔镜辅助阴式子宫全切术77例，平均年龄(47.26±5.56)岁，超声测定子宫体积(10.29±2.98)孕周。2组均有个例患者子宫体积大小约为18周。2组患者年龄、子宫体积的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

1.2研究方法

1.2.1术前准备术前1 d均服用聚乙二醇电解质散并于22:00开始禁食。

1.2.2麻醉方法均采用全身麻醉。

1.2.3手术方法TVH的手术方式:将生理盐水注入阴道膀胱间隙、宫颈膀胱间隙、宫旁间隙，以大手术刀切开阴道黏膜，钝锐性分离膀胱宫颈间隙达返折腹膜，锐性剪开子宫直肠窝黏膜及腹膜，应用血管闭合系统钳夹闭合骶韧带、主韧带、子宫血管、圆韧带及卵巢固有韧带，并在子宫侧剪断，如果子宫过大，可先将子宫部分离断，然后将子宫向下牵拉或翻转，暴露圆韧带、固有韧带及输卵管，再依次进行处理，也可按削苹果式缩小子宫体积后取出，或先将肌瘤取出再将子宫取出，最后查无渗血后生理盐水冲洗盆腔后，1～0可吸收线连续缝合腹膜及阴道黏膜。LAVH的手术方式:1)腹腔部分:腹腔镜下利用百克钳双极电凝，将输卵管峡部、卵巢固有韧带及双侧子宫圆韧带凝固并切断，打开阔韧带前后叶，下推膀胱腹膜返折至宫颈峡部下，理宫旁组织，因子宫体积大，一般显露子宫血管后转行阴道手术。2)阴式部分:应用血管闭合系统撤除举宫器，同TVH组于前后穹窿注入水垫，宫颈钳钳夹并向下牵引宫颈，手术步骤同TVH组，切开前后腹膜，分次钳夹、切断并缝扎宫颈骶、主韧带及子宫血管，剥出肌瘤或剖开缩小子宫体积自阴道内取出。可吸收线全层连续缝合腹膜及阴道黏膜。3)腹腔镜再次探查腹、盆腔，生理盐水冲洗检查各残端有无活动出血、渗血，并彻底电凝止血，排除气体，缝合脐部切口并护创贴外敷切口。

表1　2组子宫全切术患者一般情况比较

表2　TVH与LAVH组术中及结局的比较

1.3观察指标统计2组患者的一般情况及手术时间、术中失血量、术中发生的并发症及脏器的损伤，以及术后住院的时间，术后有无发烧、排气的时间以及住院的费用，器官损伤分析。手术时间以麻醉单记录为依据;术中出血量是吸引器中除去冲洗液的量再加上纱布的使用数量进行估算。

1.4PSQI评分标准采用匹兹堡睡眠质量指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)进行睡眠质量评分，总分越高，睡眠质量越差[6]。

2　结果

2.12组一般情况比较2组患者的患者的平均年龄、经阴道分娩的情况、盆腔手术情况及子宫大小比较差异均无统计学意义(P>0.05);术中探盆腔粘连情况TVH组与LAVH组比较差异有统计学意义(P<0.05)，探讨其原因，可能为阴式手术不进入盆腹腔，大部分的粘连不会被发现的原因。

2.22组手术方式术中及术后情况的比较TVH组较LAVH组的手术时间短(P<0.05)，术中失血量少(P<0.05)，术后住院天数短(P<0.05)，住院费用低(P<0.05)。2组接受输血比例分别为5.4%及14.3%(P>0.05)，差异无统计学意义，器官损伤情况差异无统计学意义。见表2。LAVH组术后出现尿潴留一例及阴道残端血肿一例，均保守治疗痊愈。

2.3手术前后2组患者睡眠质量比较2组患者在术前数据比较不具有统计学意义，在术后，LAVH组PSQI的分值为(6.53±1.87)，TVH组PSQI的分值为(12.82±3.55)，LAVH组低于TVH组(P<0.05)。见表3。

表3　PSQI法2组的分值比较±s)

2.4器官损伤患者分析2例术中器官损伤患者均为膀胱受损，其原因为盆腔黏连情况较为严重而引起膀胱位置的变异，从而导致膀胱的受损。医护人员在发现患者损伤后及时对其进行缝合，缝合后进行导尿引流管的放置。见表4。

表4　两例器官损伤患者基本情况

3　讨论

子宫切除术是治疗子宫疾病最常用的手术方式之一，手术途径有TVH、经腹部子宫切除、经腹腔镜子宫切除及腹腔镜辅助下TVH[4]，并且近几年剖宫产率曾一度呈现居高不下的形势，使得有盆腔手术史的患者比例上升，对于有盆腔手术史或大子宫的患者，如何选择一种有效且伤害小的手术成为目前妇科医生疑虑，随着近几年微创深入人心，TVH及LAVH逐渐成为两大主流。有学者指出决定子宫全切术途径的原则是:在有条件无禁忌的情况下，应首选腹腔镜辅助阴式子宫切除术，次选阴式子宫切除术[5]。腹腔镜手术具有微创、恢复快、无切口住院时间短等优点，且住院费用更低，也更适用于肥胖、糖尿病及冠心病、高血压等内科合并症的患者，并且手术方式对盆底功能的影响相对阴式子宫切除术较小，根据术后脱垂是否发生，阴式子宫全切术后脱垂发病率最低，而筋膜内子宫切除术后脱垂发病率相对偏高，腹腔镜子宫切除术(包括腹腔镜辅助下阴式子宫切除术)、开腹手术后脱垂发病率居中，得出阴式子宫全切术后脱垂发生率较其他术式低，适用于因良性子宫疾病需切除子宫的患者[6-7]。既往盆腔手术史及非脱垂大子宫为TVH的禁忌证，但近几年来，国内外许多的报道改变了这一观念。能否行TVH主要取决于目前盆腔的状态、而非前次手术史种类。从本文所选临床资料中可知，腹腔镜术中探查有盆腔手术史的患者大多数为肠系膜或肠管与腹壁及疤痕的粘连，这些粘连势必会对LAVH造成影响，而分离粘连后创面增加，更容易加重粘连或出现愈合延迟，术后发热等。但是，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜在患者腹腔内的镜下视野广泛、清晰;且术后护理和治疗措施进一步发展，采用激素联合药物治疗，确保患者盆腔中粘连的减少，加快患者康复。

非脱垂困难子宫经阴道全切顺利进行的一个重要原因是Ligasure的应用，LigaSure是血管闭合系统，其应用快速反应和智能主机技术，输出高频电能，以组织反应发生器作为电流和电压的能量来源，其感觉两钳之间将要熔合的组织密度，将信息传回发生器，发生器控制系统自动调整将要释放能量的多少，然后释放适当的能量闭合组织[8]，它可以闭合直径达7 mm的血管，而且闭合包含在组织束中的血管时，无需对组织束进行分离，并且形成的闭合带可以抵御超过3倍正常人体收缩压的压力[9]，闭合带边缘的能量侧向热传导1～2 mm[9]，其局部无明显焦痂形成。但是阴式手术操作位于阴道深处，深部残端缝扎止血困难，且增加了操作的复杂程度[10]，术后缝合不到位或结扎不牢固容易导致手术部位出血，且阴道全切术操作位置较难处理术后出血，增加了患者术后并发症的发生率。更为关键的是，在子宫较大，操作空间小，阴道条件欠佳时更增大了手术操作的难度[11]。

结果显示，两例术中器官损伤患者均为膀胱受损，其原因为盆腔黏连情况较为严重而引起膀胱位置的变异，从而导致膀胱的受损。医护人员在发现患者损伤后及时对其进行缝合，缝合后进行导尿引流管的放置。为避免或减少并发症，适宜采用腹腔镜辅助阴式子宫全切术方式。本次研究中，大子宫患者术中出血量均处于组内较高水平，增加了手术难度，但未见器官受损症状，建议临床手术中采用止血措施，防止患者因手术中过量失血产生昏厥等症状。

在本次实验中术后LAVH组PSQI的分值为(6.53±1.87)，TVH组PSQI的分值为(12.82±3.55)，LAVH组低于TVH组(P<0.05)，实验结果表明，LAVH组患者的睡眠质量较高，原因可能是与LAVH术后创伤较小，因手术导致的炎性反应水平较低等[12]因素相关。

综上所述，经过详细的术前检查、正确的评估及充分的准备，大部分非脱垂困难子宫经腹腔镜辅助阴式子宫全切术较阴道子宫全切术是安全可行的，并且较有明显的优势，其中术者的经验及操作技术，熟练程度以及手术器械都是手术顺利进行的重要因素。

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