同期行改良悬雍垂腭咽成形术和鼻中隔成形术对OSAHS患者的疗效及安全性

尚天骄　陈　曦　刘奕麟　李　琳

(吉林大学中日联谊医院耳鼻咽喉头颈外科，吉林　长春　130033)

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)是一类病因尚不明确的呼吸系统综合性疾病，好发于中老年人群，其临床表现主要为夜间睡眠期间出现打鼾症状并伴有短时间的呼吸暂停，患者白天可表现出嗜睡的临床症状〔1〕。OSAHS可诱导患者出现高血压、冠心病、糖尿病等一系列并发症，临床上普遍认为OSAHS是一种具有潜在致死性的疾病〔2〕。对因口咽部阻塞引发OSAHS的患者采用改良悬雍垂腭咽成形术(H-UPPP)治疗可获得肯定疗效，但目前临床疗效尚有争议〔3〕。本研究旨在探讨H-UPPP联合鼻中隔成形术对OSAHS患者的临床疗效及安全性。

1　资料与方法

1.1临床资料选取2015年8月至2017年1月于吉林大学中日联谊医院就诊的OSAHS患者192例，按照随机数字表法分为研究组和对照组各96例。均符合OSAHS诊断指南中的相关诊断标准〔4〕，经CT检测均存在鼻中隔偏曲，经Muller实验检测确定患者均因腭咽阻塞导致OSAHS；排除下颌畸形患者、舌后间隙明显狭窄患者、鼻窦炎及鼻息肉患者。研究组男82例，女14例；年龄40～58〔平均(45.67±5.71)〕岁；体质量指数(BMI)25～32〔平均(29.63±3.26)〕kg/cm2；Friedman分型：Ⅰ型48例、Ⅱ型36例、Ⅲ型12例；睡眠呼吸暂停低通气指数(AHI)(41.46±23.50)次/h；最低血氧饱和度(LSaO2)：0.712±0.105；合并高血压20例、糖尿病12例。对照组男85例，女11例；年龄41～56〔平均(46.64±6.02)〕岁；BMI 25～31.5〔平均(30.12±2.92)〕kg/cm2；Friedman分型：Ⅰ型46例、Ⅱ型40例、Ⅲ型10例；AHI(42.68±21.72)次/h；LSaO20.734±0.111；合并高血压16例、糖尿病14例。两组基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会审查通过。

1.2治疗方法研究组采用H-UPPP同期行鼻中隔成形术的治疗方案，对照组仅行H-UPPP治疗。

H-UPPP手术方法：在低温等离子机的辅助下进行手术操作。自腭舌弓内侧缘根部向上逐层分离直至到达腭舌弓的上方，之后逐渐折向内下分离并到达近悬雍垂根部，之后分离出扁桃体上极并膜剥离至扁桃体下极根部，分离过程中尽量避免损伤肌肉组织，当腭扁桃体暴露于视野中时将其完全切除。根据患者病情酌情切除腭舌弓中上部及部分软腭。术毕采用3-0可吸收线行U形缝合，在缝合中注意消灭软腭侧上方的死腔，在不影响患者正常生理功能的前提下尽量扩大腭平面的左右间隙。侧壁缝合时应以避免张力过大同时以无组织堆积为缝合标准。

鼻中隔成形术：在鼻内镜的帮助下采用黏膜下切除的方式形成棘突，术中尽量保留鼻中隔的软骨组织。术毕缝合前应确认鼻腔中无活动性出血点且无黏膜组织的对称性损伤，采用4-0可吸收线缝线自鼻中隔开始采取“X”形连续缝合方法进行缝合。

1.3检测指标及疗效判断鼻声反射测试及鼻阻力测试：在室温环境下，嘱患者选择舒适的姿势静坐20 min，之后在环境噪音≤25 dB的房间内采用鼻声检测仪和鼻阻力测试仪进行检测：鼻声反射检测时受试者取端坐位，观察鼻孔大小及形状，选择适宜的鼻塞探头置于受试者鼻孔前，屏息10 s随即操作仪器发射声波，计算鼻腔容积；鼻阻力测试时受试者取端坐位，用打孔后的双层胶带将探头和压力管固定于一侧鼻孔处，保证该侧鼻孔无法呼气，之后带上压力面罩并调整至不漏气为止，嘱受试者平静呼吸，通过探头回传数值记录鼻阻力。以上测试于患者术后第2、4天及6个月时进行测量。

疗效判断标准根据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科分会的相关标准进行判断〔5〕。AHI<5次/h为治愈，AHI<20次/h且较术前频率降低≥50%为显效，AHI频率较术前降低≥50%为有效，AHI频率较术前降低<50%为无效。观察并记录两组不良反应发生情况。

1.4统计学方法采用SPSS19.0软件进行t检验、χ2检验。

2　结　果

2.1两组术后基本情况比较术前两组鼻腔容积及鼻腔阻力均值比较差异无统计学意义(P>0.05)。术后第2、4天及6个月时，研究组鼻腔容积均值均大于对照组，鼻腔阻力均值均小于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。研究组平均住院天数〔(12.13±1.82)d〕与对照组〔(11.87±0.93)d〕比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2两组疗效比较研究组总有效率(83.33%，治愈24例，显效38例，有效18例，无效16例)明显高于对照组(62.50%，治愈16例，显效28例，有效16例，无效36例；χ2=6.384,P=0.027)。

2.3两组不良反应比较研究组发生术中出血8例、术后鼻中隔血肿2例、鼻腔反流14例、气促感2例；对照组发生术中出血5例、术后鼻中隔血肿3例、鼻腔反流15例、气促感1例。两组不良反应比较差异无统计学意义(P>0.05)。发生不良反应的患者均予以相应的对症处理，无患者因不良反应而停止治疗或离组。

表1　两组手术前后鼻腔容积、鼻腔阻力比较

3　讨　论

有研究表明，传统的UPPP手术成功率不高，主要表现在术后水肿严重、鼻腔填塞、咽部分泌物无法排除等，通常预后不良〔6〕。H-UPPP较好弥补了传统术式的不足，同时术中某些操作和鼻中隔成形术有一定的交叉〔7〕，因此使得两手术同期进行具有了可行性。

H-UPPP只能解决患者腭咽部狭窄的问题，而对其他平面狭窄引发的低通气现象无明显改善作用；而鼻中隔成形术可用于恢复鼻腔中的异常解剖结构，解决患者鼻腔狭窄的问题，使患者术后呼吸更加舒适，提高患者对治疗的依从性。本研究排除了患有鼻窦炎、鼻息肉等患者，主要目的在于降低患者出现术后感染的概率，避免患者因术后感染造成创面渗血、黏膜水肿等情况，减轻患者因疼痛造成的呼吸不适感。本研究结果提示同期行H-UPPP和鼻中隔成形术可显著降低患者鼻腔阻力并提高鼻腔容积，在不增加不良反应比例的情况下提高了治疗效果，研究组部分患者甚至感觉术后呼吸较患病前更为顺畅，由此可见该治疗方案可以避免呼吸窘迫、睡眠障碍等术后并发症的发生概率，明显提升患者的预后质量。

研究组有部分患者术后发生气促症状，分析原因可能是患者因深度睡眠造成舌体后坠引起，将该类患者病床床头摇起30°～40°,并嘱患者仰卧入睡后情况得以改善。对于术中出血症状应根据出血情况选择丁卡因-肾上腺素棉片压迫止血、电刀电凝止血或缝扎止血〔8〕，主要目的在于快速止血避免对患者造成进一步损害。对于发生鼻腔反流的患者则应主要采取康复训练的方式进行解决，可嘱患者先进行流食训练，反复练习吞咽功能，待患者吞咽功能恢复正常后再进行正常进食训练。

1欧阳顺林，郑佩霞，褚玉敏，等.便携式多导睡眠呼吸监测在成人阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断中的应用〔J〕.中国耳鼻咽喉颅底外科杂志，2012；18(2)：111-3.

2郭兮惠，郭兮恒，万英明.睡眠呼吸暂停低通气综合征临床诊断及治疗〔J〕.北华大学学报(自然科学版)，2004；5(4)：331-4.

3罗志强，敬前程.H-UPPP及等离子辅助的H-UPPP治疗OSAHS的临床对比研究〔J〕.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2011；25(6)：258-61.

4中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编委会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组.变应性鼻炎诊断和治疗指南(2009年，武夷山)〔J〕.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009；44(12)：977-8.

5郭东英.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者CPAP治疗1月后睡眠结构、治疗压力及血糖的变化〔D〕.广州：南方医科大学，2015.

6刘娣，黄宏敏，张绍英.改良Z形腭咽成形术治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的护理〔J〕.护士进修杂志，2013；28(16)：1533-4.

7刘晖，武延春，贺永刚，等.等离子铺助下H-UPPP手术治疗重度阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征〔J〕.大理学院学报，2015；14(4)：38-40.

8杨林，孙德峰，吴越，等.布托啡诺经鼻给药超前镇痛对老年患者H-UPPP术后镇痛的影响〔J〕.中国现代医学杂志，2015；25(9)：59-63.