老年结直肠癌腹腔镜手术患者术后肠梗阻发生率及影响因素

蒋丽萍　吴煌福　何贵省

(海南医学院第二附属医院肿瘤外科，海南　海口　570311)

结直肠癌是临床上消化系统恶性肿瘤中最常见的一类疾病，我国结直肠癌的发病率占各类恶性肿瘤的第3位，死亡率则占第5位，且近年来发病率仍不断上升。目前，根治性切除术是治愈结直肠癌的唯一方法，随着医学技术的发展，腹腔镜手术已基本成熟，腹腔镜结直肠癌手术已被临床医者广泛应用。既往研究发现〔1〕，部分患者行结直肠癌腹腔镜手术后仍会发生肠梗阻；已有学者对结直肠癌腹腔镜手术术后肠梗阻发生的危险因素进行了研究，但各研究报告中术后肠梗阻的发生率差异较大〔2〕，本研究收集老年结直肠癌腹腔镜手术患者的一般资料及治疗情况，记录术后肠梗阻的发生情况并分析其危险因素。

1　资料和方法

1.1一般资料选择2013年1月至2017年2月在海南医学院第二附属医院进行腹腔镜手术治疗的老年结直肠癌患者288例为研究对象，男178例，女110例；年龄60～82岁，平均(71.48±6.52)岁。纳入标准：(1)术前经肠镜检查明确诊断为结直肠癌，术后经组织病理证实；(2)均在腹腔镜辅助下行根治性结直肠癌切除术，术后预计生存时间≥30 d；(3)影像学检查证实无远处转移或(和)腹腔种植；(4)一般资料完整，患者知情同意并表示愿意配合随访安排。排除标准：(1)伴出血性疾病及结缔组织病者；(2)心、肺、肝、肾功能不全者；(3)伴可引起肠梗阻的消化系统疾病者；(4)术后30 d内因任何原因导致的脱落病例。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2手术方法患者均在腹腔镜辅助下行根治性结直肠癌切除术〔3〕，术前常规肠胃减压，进行常规凝血功能、肝肾功能等血液系统检查及相关影像学检查，确保各项检查指标正常，术中常规心电图监测，密切注意患者生命体征变化，均在气管插管全身麻醉下进行手术。根据肿瘤位置及具体术式选择体位，于脐部做10 mm切口置入腹腔镜，根据病灶位置做另外的操作孔及标本取出切口，按常规检查腹腔，准确定位后用超声刀剪开患侧侧腹膜，显露出预定切除肠管的系膜血管并清除淋巴脂肪组织，常规处理后缝合切口。患者均由同一组医护人员完成手术及进行围术期护理。

1.3随访计划所有患者术后随访观察30 d，患者每周回院复查1次，观察患者是否有肠梗阻的症状及体征，并进行X线片、CT平扫检查、血常规、尿常规、血生化、呕吐物及粪便等实验室检查。肠梗阻的诊断标准〔4〕：(1)具有腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻的四大临床症状，腹部可见肠形或蠕动波，肠鸣音亢进或减弱或消失。(2)实验室检查：血常规异常，白细胞及中性粒细胞比例升高；尿常规检查显示尿比重增高；血生化检测提示血红蛋白、血细胞比容升高，水电解质紊乱和酸碱失衡。(3)呕吐物及粪便含大量红细胞及潜血阳性。(4)X线片检查：站立位见阶梯状液平，平卧位见气肠管进入盆腔；CT平扫见肠腔扩张及场内气液平。记录随访期间肠梗阻的发生率。

1.4单因素分析根据随访结果进行分组，术后发生肠梗阻的为肠梗阻组，未发生肠梗阻的为非肠梗阻组，收集比较两组患者的性别、年龄(≥70岁或<70岁)、术前是否发生肠梗阻、术前是否贫血、肿瘤位置(结肠或直肠)、肿瘤直径(<5 cm或≥5 cm)、TNM分期(Ⅰ～Ⅱ期或Ⅲ～Ⅳ期)、手术类型(急诊或择期)、术中是否腹腔化疗、吸烟史、酗酒史、糖尿病、心脏病史、腹部手术史、手术时间(≥2 h或<2 h)分化程度(高分化、中分化、低分化)、免疫抑制剂服用史、慢性肾功能衰竭史、病理分型等资料，有统计学意义的因素为肠梗阻发生的影响因素。

1.5多因素logistic回归分析以单因素分析有统计学意义的项目为自变量(X)，以发生或未发生肠梗阻为因变量(Y)，纳入多因素logistic回归模型分析肠梗阻发生的危险因素。

1.6统计学方法应用SPSS19.0统计软件进行分析，单因素分析采用χ2检验；多因素logistic回归模型分析记录回归系数、标准误、Waldχ2值、P值、OR值和OR的95%的可信区间(95%CI)。

2　结　果

2.1术后肠梗阻的发生率本次研究对象术后30 d内发生肠梗阻的发生率为6.25%(18/288)。10例为炎性肠梗阻，给予对症治疗后9例治愈出院，1例对症治疗后症状加重，肛门不能排气，手术治疗后治愈出院；6例为机械性肠梗阻，常规治疗后5例治愈出院，1例症状加重给予手术治疗后治愈出院；2例为麻痹性肠梗阻，给予手术治疗后治愈出院。

2.2术后肠梗阻影响因素的单因素分析性别、年龄、术前肠梗阻、肿瘤位置、TNM分期、吸烟史、腹部手术史、手术时间、肿瘤分化程度等是老年结直肠癌腹腔镜手术术后肠梗阻发生的影响因素，术后肠梗阻的发生率男性显著高于女性、年龄≥70岁高于显著<70岁、术前有肠梗阻显著高于无肠梗阻、直肠癌显著高于结肠癌、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期显著高于Ⅰ～Ⅱ期、有吸烟史显著高于无吸烟史、有腹部手术史显著高于无腹部手术史、手术时间≥2 h显著高于<2 h、低分化显著高于高分化和中分化，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3术后肠梗阻的影响因素多因素分析变量赋值：性别(X1：女=0，男=1)、年龄(X2：<70岁=0，≥70岁=1)、术前肠梗阻(X3：无=0，有=1)、肿瘤位置(X4：结肠癌=0，直肠癌=1)、TNM分期(X5：Ⅰ～Ⅱ期=0，Ⅲ～Ⅳ期=1)、吸烟史(X6：无=0，有=1)、腹部手术史(X7：无=0，有=1)、手术时间(X8：<2 h=0，≥2 h=1)、肿瘤分化程度(X9：高分化=0，中分化=1，低分化=2)、术后肠梗阻(Y：未发生=0，发生=1)。纳入多因素logistic回归模型分析，结果显示：男性、年龄≥70岁、术前有肠梗阻、直肠癌、TNM分期为Ⅲ～Ⅳ期、手术时间≥2 h等是术后肠梗阻发生的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1　术后发生肠梗阻的影响因素单因素分析〔n(%)〕

表2　术后发生肠梗阻的影响因素多因素logistic回归分析

3　讨　论

关于结直肠癌术后肠梗阻发生率的评价时间窗问题，由于术后30 d以后的影响因素更多，无法进行全面性评价，因而多数学者将术后30 d作为观察时间窗〔5〕。本研究中亦将术后30 d作为观察时间窗。国外研究表明〔6〕，结直肠癌根治性切除术后肠梗阻的发生率<6.0%；而国内的研究报告关于结直肠癌患者术后肠梗阻的发生率在2.8%～28.0%〔7〕。国内外对结直肠癌术后肠梗阻发生率的报告差异较大，在一定程度上说明我国结直肠癌术后肠梗阻发生率仍可进一步降低，因而深入探讨其影响因素具有重要意义。腹腔镜手术具有微创、对机体免疫系统刺激小、术后恢复快、并发症少等优势，已被广泛应用于结直肠癌根治性切除术。已有研究表明〔8〕，腹腔镜手术是结直肠癌根治性切除术术后肠梗阻发生的保护因素，本研究提示老年结直肠癌腹腔镜手术后仍有相当一部分患者会发生肠梗阻。

女性患者在分离直肠前壁时可于阴道内引导，减少了腹下神经及盘腔内神经，而男性患者的手术操作可能对腹下神经及盘腔内神经、男性精索造成一定的损伤，进而增加术后肠梗阻的发生率。随着年龄的增加，患者体质进一步降低，免疫功能进一步退化，增加了术后肠梗阻的发生风险。术前肠梗阻患者肠壁静脉回流受阻、肠腔内压力升高，出现肠壁炎症介质渗出、肠腔充血水肿、毛细血管及淋巴管淤积等，甚至可导致水电解质紊乱及酸碱失衡，引起术后肠梗阻或增加术后肠梗阻的发生风险〔9〕。直肠癌切除难度较大，增加了手术难度及复杂性，可能引起肠道结构的医源性损伤，增加术后肠梗阻的发生概率。TNM分期越晚，需要手术的区域就越大，大范围腹腔手术时腹腔易受到感染；此外，Ⅲ～Ⅳ期患者通常需要进行淋巴结清扫，进而引起淋巴干及淋巴管损伤，造成淋巴回流障碍，增加术后肠梗阻的发生率〔10〕。随着手术时间的增加，所使用的麻醉药物量增加进而导致延长麻醉时间，肠道麻痹时间也相应延长，从而增加了对患者呼吸、消化及循环系统功能的影响，患者机体术后应激增强，使术后肠梗阻的风险增大〔11〕。另有研究表明〔12〕，手术刺激肠道及腹膜(物理因素)、术后交感神经过敏(神经因素)、术后儿茶酚胺分泌量增加、神经降压素及胃泌素分泌减少(体液因素)等均可导致术后肠梗阻。

由于性别、年龄、术前肠梗阻、肿瘤位置等属于不可控因素，而针对可控因素，临床上应采取相应的预防措施以降低术后肠梗阻的发生率。本研究提示对老年结直肠癌患者，应早期进行手术治疗，减少肠梗阻的发生率。手术时间≥2 h者术后肠梗阻的发生率高于手术时间<2 h者，因而在制定手术方案时应尽可能减少手术时间，在能达到麻醉效果的前提下尽量降低麻醉药物用量。

综上所述，老年结直肠癌腹腔镜手术患者术后肠梗阻的危险因素较多，医护人员应针对高危人群采取相应的预防措施，尽可能降低术后肠梗阻的发生率，改善预后提高患者的生活质量。

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