老年脑卒中伴吞咽障碍患者营养干预效果及预后影响因素

戴克银　彭晓林

(重庆市大足区人民医院护理部，重庆　402360)

脑卒中有极高的致残率及死亡率，发病后高达62.5%的患者并发吞咽障碍〔1〕，吞咽障碍影响食物和营养物质的摄入，易引发营养不良或加重原有的营养不良情况，严重影响疾病的康复进程〔2〕。因此，对脑卒中吞咽困难患者实施早期营养评价和干预，适时合理的肠内营养支持能够改善脑卒中吞咽困难患者的营养状况，可显著减少营养不良的发生，促进康复，改善临床结局。本研究探讨不同营养干预治疗对脑卒中吞咽困难患者营养指标的影响及预后。

1　资料与方法

1.1一般资料2014年1月至2016年1月重庆市大足区人民医院200例65岁及以上脑卒中伴吞咽障碍患者，诊断均符合2014版中国急性缺血性脑卒中诊治指南〔3〕，纳入标准：①首次诊断脑卒中；②洼田饮水筛选试验>1分；③入住神经内科≥24 h；④无认知障碍和语言交流障碍患者；⑤自愿参与本次课题研究。排除标准：①意识不清；②合并其他严重器质性疾病；③肿瘤；④恶病质；⑤消化道疾病。随机分为实验组和对照组。两组均在入院24 h内完成营养风险筛查(NSR)2002和美国国立卫生研究院脑卒中量表(NIHSS)，两组基本资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

1.2NRS2002营养评估NRS2002营养评估量表，从营养受损、疾病营养需求、年龄三个维度进行评估，营养受损从体质量指数(BMI)/血清白蛋白(sALB)、体重变化、饮食摄入三个方面进行，BMI<18.5 kg/m2，sALB<30 g/L计3分；疾病营养需求包括正常营养需求量和疾病营养需求量，重度营养需求计3分；年龄70岁及以上加1分，NRS总分≥3分为存在营养不良风险〔4，5〕。

1.3体格测量指标AMC(mm)= AC(mm)-3.14×TSF(mm)，TSF测量方法：肩峰与尺骨鹰嘴连线中点处标记，左手拇指和食、中指提起被测部位皮肤和下皮组织，皮褶计测量其厚度，右手拇指松开皮褶计卡钳钳柄，使钳尖部充分夹住皮褶，在皮褶计指针快速回落后读数，连测3次，取平均数。

1.4血液生化检查清晨空腹抽取静脉血3 ml，待血清分离后，离心30 min，冷存待检。西门子ADVIA-1800全自动生化分析仪检测，血清ALB、血清三酰甘油(TG)、血清总胆固醇(TC)、血糖(BS)，Sysmex XE-2100全自动血液分析仪检测血红蛋白(Hb)。

表1　两组基线资料比较

1.5营养干预方法所有患者于入院48 h内给予动态评估患者营养状况的基础上强化营养干预，依据老年患者肠外肠内营养支持中国专家共识〔6〕中制定的营养干预原则，在纠正低血容量、酸中毒、低钠、低钾等水、电解质、酸碱平衡紊乱前提下，综合患者营养评估结果，给予营养支持。实验组采用匀浆膳制剂(商品名力适康，规格480 g/袋，西安力邦临床营养有限公司)，对照组给予整蛋白制剂(商品名能全素，荷兰纽迪西亚公司，规格320 g/桶)，匀浆膳是根据病人病情可随时调整营养成分的糊状流体饮食〔7,8〕，整蛋白型肠内营养粉剂富含蛋白质、脂肪、碳水化合物、维生素等，营养全面，是目前理想的肠内营养剂〔9〕。匀浆膳和整蛋白制剂均由营养科调配，用温开水配制，配制比例为1∶4。所有患者每日测量标准体重〔身高(cm)-105)〕kg，计算每日应补充热量(25 kCal/kg×标准体重)，留置鼻胃管，营养液采用专用营养泵30 ml/h匀速泵入，根据患者耐受情况调整泵速，最高不超过120 ml/h。

1.6观察指标观察患者入院时(M0)、入院3 d(M1)、入院7 d(M2)、入院14 d(M3)的营养指标改善情况、住院床日、住院费用，压力性溃疡、肺炎等并发症发生率。随访1年，统计脑卒中患者好转，复发率，死亡等情况。

1.7统计学方法采用SPSS22.0统计软件进行t、χ2、F检验，Logistic回归分析。

2　结　果

2.1脑卒中患者M0、M1、M2、M3的营养评估对比实验组和对照组各指标M0差异无统计学意义，实验组和对照组NRS2002评分在M1、M2、M3逐渐下降，且四个基点差异有统计学意义(P<0.05)；实验组和对照组腰围、WHR、AMC、TSF、ALB、HB、TG、TC、BS各基点差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2　脑卒中患者在不同时间的营养评估对比

1)F=67.15,P<0.05;2)F=6.741,P<0.05

2.2两组营养干预结果实验组住院时间与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，住院费用实验组与对照组差异有统计学意义(P=0.000)；实验组并发症率与对照组差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

2.3临床结局的对比两组均随访1年，死于急性脑血管事件16例，再次发生脑卒中入院9例，其中两次以上复发3例，进展性意识障碍伴运动功能障碍7例。将复发、死亡、病情加重患者合为一组，其他无康复良好患者合为一组，对比两组出院时营养状态，单因素分析两组有显著差异的营养指标，纳入Logistic回归分析模型，结果ALB≤30 g/L、HB、NRS2002≤3分、BMI≤18.5 kg/m2纳入回归方程，对纳入的项目进行Waldχ2检验，剔除HB、BMI，最终纳入ALB<30 g/L、NRS2002≤3分，见表4。

表3　两组入院2 w后住院时间、费用、并发症对比

表4　影响脑卒中患者临床结局的多因素分析

3　讨　论

全国每年新发脑卒中患者200万，每年死于脑卒中的患者150万〔10〕，脑卒中可增加患者营养不良风险，相关研究〔11〕显示，脑卒中后营养不良发生占较大的比例，并且随着病程的进展营养不良风险逐渐加大，严重影响预后，不利于康复。脑卒中伴吞咽障碍患者营养不良摄入减少，且易发生呛咳、吸入性肺炎等并发症加重机体营养消耗，若患者得不到有效营养支持，会出现骨骼肌分离、体重下降，免疫力下降和多重感染，最终严重影响患者康复。FOOD研究〔12〕显示，脑卒中营养不良指标可以预测临床结局，与营养不良增加了脑卒中患者感染、压力性溃疡、消化道出血的风险。

国外对脑卒中伴吞咽障碍患者营养干预十分重视，在脑卒中单元对脑卒中患者广泛开展营养支持，并且取得了显著的效果，营养支持被证实与临床良性治疗结局相关〔13〕，我国对脑卒中营养支持尚处于起始阶段，医疗人员对脑卒中伴吞咽障碍患者的营养支持力度远远不能满足患者需求，一项对全国中小城市的调查研究中显示，10.4%的患者存在营养不良，33.8%存在营养不良风险，其中在有营养风险的患者中，67.2%存在营养不良风险患者未得到营养支持，营养状态良好患者中仅有10%给予了营养干预〔14〕，表明目前我国中小医院对营养支持存在不合理性现象，缺乏科学合理的营养筛查和评估。

本研究提示两种营养支持方式均有助于维持机体正常能量代谢，匀浆膳具有与整蛋白相似的疗效，且费用相对低廉，更适合缺乏经济支持患者。 一项对老年脑卒中患者营养风险评估的研究显示老年脑卒中患者营养不良与年龄、日常生活能力、家庭支持等有着密切的关系，并且显著影响脑卒中患者的康复治疗〔15〕。

1宋福聪，吕洲，张璇，等.VitalStim 吞咽治疗仪治疗急性脑梗死后不同阶段吞咽障碍的疗效〔J〕.临床神经病学杂志，2014；27(3)：222-4.

2Campbell SE，Avenell A，Walker AE.Assessment of nutritional status in hospital in-patients〔J〕.Q J Med，2002；95(2)：83-7.

3中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014〔J〕.中华全科神经科杂志，2015；48(4)：246-57.

4张素杰，吴伟，翟飞，等.老年脑血管病住院患者营养风险筛查的临床研究〔J〕.中华老年心脑血管病杂志，2013；15(5)：500-2.

5Gokcan H，Selcuk H，Töre E，etal.The nutritional risk screening 2002 tool for detecting malnutrition risk in hospitalised patients：perspective from a developing country〔J〕.Turk J Gastroenterol，2014；25(6)：718-23.

6黄丽，蒲琴，黄晓瑛.肠内序贯营养支持治疗老年重症脑卒中患者的疗效〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(12)：2912-3.

7黄迎春，王新颖，彭南海.匀浆膳在家庭肠内营养治疗中的应用和护理〔J〕.肠外与肠内营养，2012；19(5)：319-20.

8蒋薇，邱小文.鼻饲匀浆膳对高龄卧床患者的营养支持〔J〕.中国老年学杂志，2013；33(12)：2793-4.

9张运芝，罗玲，袁春兰，等.整蛋白型肠内全营养素治疗肝硬化型营养不良的疗效评价〔J〕.世界华人消化杂志，2016；24(16)：2556-62.

10FOOD Trial Collaboration.Poor nutintional status on admission predicts poor outcomes after stroke：observational data from the FOOD trial〔J〕.Stroke，2003；34(3)：1450-6.

11童运梅，张武昌，申岳林，等.老年脑卒中偏瘫患者康复期抑郁情绪及生活质量的相关因素〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(17)：4196-8.

12赵芸芸，曾维.老年脑卒中患者营养现状及营养不良的影响因素〔J〕.中国老年学杂志，2016；36(10)：2372-3.

13陈禹，李晓雯，杨勤兵，等.老年脑卒中患者营养状况的评定与影响因素分析〔J〕.中国食物与营养，2014；20(1)：82-5.

14吴小琳，贺年玉，陈耀芬，等.脑卒中的早期预防及康复过程中的膳食营养干预〔J〕.食品安全导刊，2016：(18)：78-9.

15汪效松，陈兴泳，张旭，等.早期肠内营养支持对老年急性脑梗死患者临床结局的影响〔J〕.中国老年学杂志，2017；37(8):1928-30.