中药治疗谷草转氨酶升高的体会

曹洪花

（淄博化建医院，山东淄博 255438）

1 案例

1.1 现病史

2018年5月5 日，苏某，女，40岁，因双下肢肿胀一周来诊。一周前自觉双下肢肿胀，胃脘胀满，两胁及脐下涨疼，在当地区人民医院所见：PA(前白蛋白)163（200～400 mg/L）、ALT(谷丙转氨酶)410.2（7～40 U/L）、AST(谷草转氨酶)189.2（13～35 U/L）。建议其住院，进一步检查并治疗，患者及家属拒绝住院，来诊，刻下症：焦躁，面色萎黄，目赤涨疼，口干口苦，脐下胀冷，胁下满痛，双下肢肌肉紧张感，大便坚，小便清长，舌红苔微厚腻，脉弦细。

1.2 既往史

乙肝携带15年，否认高血压病、冠心病等其他慢性病史，否认家族遗传病史。中医四诊情况：神清，焦躁，面色萎黄，目赤涨疼，口干口苦，脐下胀冷，胁下满痛，双下肢肌肉紧张感，大便坚，小便清长，舌红苔微厚腻，脉弦细。

1.3 体格检查

血压BP:125/65 mmHg，P72次/min，心肺腹未见明显阳性体征。

1.4 辅助检查

PA(前白蛋白)163（200～400 mg/L），ALT(谷丙转氨酶)410.2（7～40 U/L），AST(谷草转氨酶)189.2（13～35 U/L）。

2 诊断

寒湿困脾，肝肾两虚。

3 治疗意见

（1）建议进一步专科检查诊治。

（2）汤药以滋补肝肾、温脾化饮为主。

4 治疗过程

首诊方用杞菊地黄汤、良附丸加减，药物如下：菊花 10 g，枸杞 30 g，熟地 10 g，白芍 30 g，生山药 30 g，桑叶10 g，山茱萸10 g泽泻10 g茯苓30 g，牡丹皮10 g，香附 10 g，高良姜 10 g，黄芪 50 g，当归 10 g，水煎服日一剂，5付。服用5剂后，症状变化是：焦躁，目赤涨疼，口干口苦，脐下胀冷，胁下满痛等症状明显减轻；双下肢肌肉紧张感，稍有减轻；大便稀，日行2～3次，小便正常。

5月10日二诊，方药如下：蒲公英30 g，当归10 g，茯苓 30 g，虎杖 20 g，党参 20 g，沙参 20 g，荆芥 10，防风 10 g，陈皮 30 g，小茴香 10 g，枸杞子 20 g，木香 10 g，黄芪50 g，郁金10 g，水煎服日一剂，5付。

5月24日三诊，症状基本消失，略有乏力，辅助检查：ALT(谷丙转氨酶)78（7～40 U/L），AST(谷草转氨酶)46（13～35 U/L），肝胆胰脾肾彩超所示：肝胆大小形态正常，内光点粗大，不均质，内可探及多个大小不等的强回声，其中最大者约9×6 mm，其后伴声影，胆囊大小形态正常，内回声未见明显异常，壁毛糙，胰脾双肾未见明显异常。三诊用药：川楝子10 g，麦冬10 g，生地 10 g，枸杞 30 g，当归 15 g，沙参 30 g，桂枝 10 g，白芍 30 g，甘草 10 g，干姜 5 g，杏仁 10 g，炙麻黄 5 g，细辛5 g，制附子（先煎）20 g，水煎服 5 剂。

服完上方，双下肢紧张感，乏力症状消失，神志可，精神佳，纳眠佳，二便调，舌红淡，苔薄白，脉缓和。

5 疗效

2018年7月18 日复诊，ALT(谷丙转氨酶)19（7～40 U/L），AST(谷草转氨酶)24（13～35 U/L）。 患者无明显不适感，电话随访，正常工作学习生活。

6 讨论

寒湿困脾证以脾的运化功能发生障碍为审证要点，脾性喜燥恶湿，寒湿内侵，中阳受困，脾气被遏，运化失司，故脘腹部痞闷不舒，作胀作痛。脾主肌肉，湿性重浊，则肢体沉重，阳气被遏，不得温化水湿，泛溢肌表，肢体浮肿。患者十几年乙肝病毒携带，肝阴不足，虚火内灼肝络，胁肋灼热，疼痛烦热，以良附丸和杞菊地黄丸行气疏肝，祛寒止痛，养阴平肝，滋水明目，加以当归补血汤，以速生阴血以养肝阴；二诊时以暖肝煎温补肝肾，行气止痛，渗湿健脾，ALT(谷丙转氨酶)降至 78（7～40 U/L），AST(谷草转氨酶)降至 46（13～35 U/L）；三诊用一贯煎滋阴疏肝，麻黄附子细辛汤温肾解表善后。

《素问·至真要大论篇》指出：“诸湿肿满，皆属于脾。”《金匮要略》从五脏发病的机制及其证候[1]，将水肿分为心水、肝水、脾水、肺水、肾水，《诸病源候论·水肿候》说：“肾者主水，脾胃具主土，土性克水，脾与胃和，相为表里。胃为水谷之海，今胃虚不能传化水气，使水气渗溢经络，浸泽府脏……故水气溢于皮肤而令肿也。”

6.1 从病案本身分析

一诊中用当归补血汤，重用黄芪大补脾肺之气，以裕生血之源，更用当归益血和营，以使阳生阴长，气旺血生，吴鹤皋说：“有形之血不能自生，生于无形之气故也。”当归味厚，为阴中之阴，故能养血；黄芪则味甘，补气者也。杞菊地黄汤中，熟地滋补肾阴，山茱萸滋肝肾，山药滋脾肾，共成三阴并补，以收补肾治本之功，亦即王冰所谓“壮水之主，以制阳光”之义，补中有泻，即泽泻配熟地而泻肾降浊，丹皮配山茱萸以泻肝火，茯苓配山药渗脾湿，次即所谓“三泻”或称“三开”，枸杞补肝肾，菊花清肝明目[2]。良附丸温中行气止痛，舒肝温胃驱寒。三方共用，养血补血，滋养肝脏；养血柔肝使焦躁，目赤涨疼，口干口苦，脐下胀冷，胁下满痛等症状明显减轻。血足筋脉得以濡养，双下肢肌肉紧张感、水肿减轻，便坚症状得以改善，气机畅通，症状明显减轻。其中黄芪大量应用还有利水消肿作用。

二诊时考虑患者仍有肿胀感，选用暖肝煎为主，《景岳全书》[3]分析：“当归、枸杞温补肝肾，肉桂、小茴香温肾散寒，乌药、木香行气止痛，茯苓渗湿健脾。诸药合用，以温补肝肾治其本，行气逐寒治其标。”使下元得温，气滞得散，肿胀感减轻。公英、虎杖清热解毒以防肝郁化热；荆芥从表而解，水邪，肿胀亦能减轻，以达清里达表，温通中焦，上下调和，症状基本消失。此时谷丙转氨酶降至78 U/L，谷草转氨酶降至46 U/L。

三诊考虑到患者仍有乏力，十几年乙肝病毒携带，用一贯煎滋阴疏肝，生地为君，滋阴养血以补肝肾，以沙参，麦冬，当归，枸杞为臣，《柳州医话》[4]：“肝主疏泄，性喜条达”，配合生地滋阴养血生津以柔肝，少量川楝子疏泄肝气为佐使，共奏滋阴柔肝以防肝损；合用麻黄附子甘草汤（《伤寒论》：“少阴病，水病身面浮肿，气短，小便不利，脉沉而小，益气助阳而微发汗。”）以巩固其肿胀之疗效。

6.2 从《温病学》瘥后调理分析

温病瘥后邪热虽已解除，但机体多未恢复正常状态，因此，采取有效而适当的调理措施，对促进病体及早恢复健康、防治病情反复迁延具有重要意义。从精神、饮食、起居等方面调理，还要强调温病的预防。病毒性肝炎为乙类传染病 （中国卫计委于1956年曾规定应报告的传染病种类，下达执行。1987年9月20日，又颁发了《中华人民共和国急性传染病管理条例》规定）。

对温病的预防，古代医家早有论述。《周易》中提出的“君子以思患而预防之”；《素问》说“不治以病治未病”，“夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎”；《瘟疫论》指出“邪由口鼻而入”。

预防方法。（1）陪固正气，强壮机体，《素问》指出：“藏于精者，春不病温”“正气存内，邪不可干”；（2）预施药物，防止传染。

《素问·热论篇》“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，因为冬令寒水主气，内应少阴，春季风木当令，内应肝胆，更因春温发病初起多见身热、口苦、烦渴等胆热症状。同时，在整个病变过程中，阴液不足的现象比较突出，病变后期又常见有肝肾真阴耗竭的症状，故认为本病的发生与体内肾水原已亏损有关，而发病时则以少阳胆经为主，即所谓藏于少阴，发于少阳。因此病患的发病正值春季，肝胆互为表里，又为十几年乙肝病毒携带，必肝肾真阴耗竭为主，所以以杞菊地黄汤、暖肝煎、一贯煎滋补肝肾，养血柔肝，温经暖肝为主治疗之。