妊娠晚期胎儿大脑中动脉血流指标的相关研究

周 丽

(浙江省诸暨市人民医院妇产科，浙江 诸暨 311800)

据报道，临床中脐带绕颈发生率约为22.5%，是引起胎儿发生宫内窘迫的因素之一[1]。临床中若未能及时治疗或处理方法不当时，可引起胎儿窒息死亡或猝死宫内[2]。目前，临床具有多种监测脐带绕颈胎儿宫内状况的方法，但常用的胎心监护仪在当前医疗技术下仅能提示胎心变化情况，未能准确反映胎儿宫内缺氧等状况[3]。目前，应寻找一种或多种确切有效的监测手段以评估或预测胎心改变前、临产前胎儿临床结局，进而为改善围产儿临床结局提供保障。本研究将浙江省诸暨市人民医院125例妊娠晚期脐带绕颈胎儿(观察组)与183例妊娠晚期非绕颈胎儿(对照组)作为研究对象，通过彩色多普勒超声仪测定并比较两组胎儿大脑中动脉血流动力学参数的差异，旨在通过大脑中动脉血流动力学评估在胎儿宫内窘迫和分娩方式中的预测价值。

1对象与方法

1.1研究对象

选择浙江省诸暨市人民医院2015年7月至2017年11月收治的125例妊娠晚期脐带绕颈胎儿(观察组)与183例妊娠晚期非绕颈胎儿(对照组)作为研究对象，均于本院行彩色多普勒超声检查并于本院分娩。纳入标准：①年龄>18岁；②孕周至少为28周；③月经周期规律；④单胎妊娠，胎位为头位者；⑤无贫血、妊娠期合并症或并发症者；⑥临床常规检查正常，具备完整的临床资料者。排除标准：①胎膜早破或已破者；②多胎妊娠者；③胎位为横位、臀围者；④合并家族遗传病史；⑤胎儿出现先天性心脏病、脑积水等情况；⑥超声检查等临床资料不全者。其中，观察组产妇年龄为22～40岁，平均为(28.35±5.34)岁；孕周为28～39周，平均为(32.56±2.54)周；绕颈1周119例，2周4例，3周2例。对照组产妇年龄为22～40岁，平均为(28.35±5.34)岁；孕周为28～39周，平均为(32.56±2.54)周。两组孕产妇年龄、孕周比较均无明显显著性差异(t值分别为0.24、0.19，均P>0.05)。本研究已详细告知受试者相关细节且受试者均同意并签署知情同意书，经本院医学伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1超声检查

检查仪器为彩色多普勒超声诊断仪(产自美国GE公司，型号为Vivid 7型)，探头频率为4～5MHz。两组孕产妇均先行产前常规超声检查，其中20～24周内行产前常规超声检查以观察脐带情况。两组检查时，取孕产妇仰卧位，沿胎儿颈椎长轴切面对胎儿颈部皮肤表面和横断面进行观察，判断是否存在脐带血流回声，同时观察脐带附着点、胎盘与脐带走向以及其关系，后行彩色多普勒超声检查，以胎儿期待连接胎盘处为中心，调节取样框大小，取样框范围为胎盘基底面以及脐带插入段和游离段，待胎儿处于安静状态下，启动三维容积扫描模式，时间约为10s，行360°扫描，以判断是否存在脐带绕颈。

1.2.2大脑中动脉血流动力学参数的检测

两组孕产妇均取仰卧位，对胎儿双顶径的标准断面进行测定，其中探头稍向颅底方向，在彩色血流信号最明亮处(近场大脑中动脉起始段)进行取样，于心动周期频谱连续显示 6 个规律后，对两组胎儿大脑中动脉心动周期血流频谱3个规律的收缩期血流峰值/舒张期峰值(peak-systolic/diastolic-ratio，S/D)、搏动指数(pulsation index，PI)及阻力指数(resistance index，RI)值进行测定，并取其均值作为最终所测值。

1.2.3胎儿宫内窘迫的判断标准

①胎心变化：胎心率低于120次/min或高于160次/min；②测定胎儿头皮血pH值，其中正常值为7.25～7.35，7.15～7.19为轻度酸中毒，7.20～7.24为胎儿缺氧代偿期；③胎动异常活跃，若胎动≤ 3次/h，12h胎动≤ 10～20次则为胎动异常；④羊水胎粪污染，其判定标准分为Ⅰ度：羊水呈现淡黄绿色，半透明状；Ⅱ度：羊水呈现深绿或黄绿色，浑浊状；Ⅲ度：羊水呈现褐绿色或棕黄色，黏稠、糊状，量少。

1.3观察指标

通过彩色多普勒超声仪测定两组胎儿大脑中动脉。比较两组宫内窘迫与剖宫产率的差异。记录两组胎儿大脑中动脉血流S/D、PI及RI值的情况；记录两组宫内窘迫与剖宫产的情况。

1.4统计学方法

2结果

2.1两组胎儿大脑中动脉血流参数水平的比较

观察组胎儿大脑中动脉血流S/D、PI及RI值均显著高于对照组(均P<0.01)，见表1。

表1 两组胎儿大脑中动脉血流参数水平的比较Table 1 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery between two groups

2.2两组宫内窘迫与剖宫产率的比较

观察组胎儿宫内窘迫、剖宫产率均显著高于对照组(均P<0.05)，见表2。

表2 两组宫内窘迫与剖宫产率的比较[n(%)]Table 2 Comparison of the rate of intrauterine distress and cesarean section between two groups[n(%)]

2.3观察组不同孕周胎儿大脑中动脉血流参数水平的比较

观察组孕≥37周胎儿大脑中动脉血流S/D、PI及RI值较孕28～36周胎儿均显著降低(均P<0.01)，见表3。

表3 观察组不同孕周胎儿大脑中动脉血流参数水平的比较Table 3 Comparison of parameters of blood flow in middle cerebral artery in fetus of different gestational ages in the observation group

3讨论

3.1脐带的构成、作用及脐带绕颈的危害

脐带作为母体与胎儿间营养物质供应、气体交换和胎儿物质代谢排出的唯一通道，主要由两条脐动脉、一条脐静脉和周围华通氏胶三部分构成，并呈现“索条状”结构，同时其一端连接胎儿，另一端连接胎盘[4-5]。对脐带血流动力学变化情况进行检测有助于评估胎儿与胎盘循环状态的情况，进而为母体与胎儿部分病理改变提供一定的信息依据[6]。脐带绕颈在临床的发生率较高，主要是因脐带过长、胎动频繁而引起。一般而言，若脐带不是缠绕过紧，则对胎儿生长、发育的影响较小，但如果脐带过度缠绕，则有可能导致胎儿围生期缺氧、猝死宫内或窒息死亡[7-8]。此外，脐带绕颈可引起颅内血液供应不足，为胎儿重要器官获得足够的血液供应，机体可自动形成“脑保护效应”，进而为大脑提供充足的血液量，使得颅内血流代偿可处在良好的平衡状态，并以大脑动脉血管直径变大，大脑中动脉血流阻力减少为主要表现。但如果大脑中动脉血流动力学参数的水平明显减少，表明胎儿缺氧状态较为严重，其发生不良临床结局的风险则会明显提高。所以，产前积极、有效、准确评估胎儿脐带的状况，对改善临床不良结局显得尤为重要。

3.2大脑中动脉对评估胎儿宫内缺氧等状况的作用

既往孕期检查中，一般将脐动脉血流动力学指标作为评估胎儿宫内缺氧及其严重程度的重要指标，但受母体与胎儿双重影响，脐动脉能否有效、准确预测胎儿缺氧状况尚存争议，并且检查期间因胎动与胎儿呼吸样运动等方面的干扰，均会在某种程度上影响检查结果[9]。大脑半球中的大脑中动脉供血丰富，其血管对胎儿宫内缺氧的判断较为敏感，对其血流动力学参数的水平变化进行检测，可用于评估脐带绕颈胎儿脑部血液供应状况，对预测胎儿宫内缺氧及围产结局具有重要的评估价值[10]。相比脐动脉，大脑中动脉较为稳定，受其他因素的干扰较小，所以可对其血流动力学指标的变化情况进行检测，进而对胎儿宫内缺氧等状况进行判断。

3.3脐带绕颈胎儿大脑中动脉血流动力学指标的变化

本研究发现，相比对照组，观察组胎儿大脑中动脉血流S/D、PI及RI值均明显升高。分析其原因，主要是脐带绕颈时，因持续性机械压迫的作用，使得胎儿颈内动脉血管体积缩小，导致阻力增高，进而减少颅内供血量。并且，因持续性机械压迫的作用，影响颅内静脉回流，进而引起颅内血管通透性改变，使得颅内供血明显减少；而大脑中动脉承担胎儿颅内超过80%的供血量，所以胎儿颅内供血状况的改变可直接引起大脑中动脉血流动力学指标的改变，进而使得大脑中动脉血流S/D、PI及RI值明显上升，使得胎儿发生宫内窘迫、宫内缺氧和新生儿窒息等不良结局的风险明显提高。

其次，本研究发现，观察组孕周≥37周胎儿大脑中动脉血流S/D、PI及RI值较孕28～36周胎儿明显降低。提示随着孕周时间延长、胎儿胎龄的增加，胎儿大脑中动脉血流S/D、PI及RI值明显降低。因此，对妊娠晚期脐带绕颈胎儿大脑中动脉血流动力学参数水平的变化情况应尽早进行产前检查，对临产前脐带绕颈胎儿进行合理、有效的干预应引起足够重视，及时向孕产妇阐明胎儿状况，并选择恰当的分娩时机和分娩方式，确保母婴双方安全。此外，本研究发现，观察组胎儿宫内窘迫与剖宫产率较对照组均显著升高。提示对脐带绕颈胎儿大脑中动脉血流动力学参数水平的变化情况进行监测，可为评估分娩方式及预测妊娠结局提供一定的依据。

综上所述，妊娠晚期脐带绕颈胎儿大脑中动脉血流动力学指标出现异常变化，可能与宫内窘迫、剖宫产率明显升高存在密切联系，因此为预防或降低宫内窘迫发生率，产前应尽早评估胎儿重要靶器官血流动力学的变化情况，并为选择合适的分娩时机及其方式提供一定的意义。但因本研究样本量较小，今后仍需扩大样本量以进一步分析大脑中动脉血流动力学参数水平改变能否有效、准确评估胎儿临床结局的预测价值。

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[专业责任编辑：杨文方]