Delphi法筛选隔药饼灸治未病操作指标的结果分析

2018-04-02詹倩钱玲琳俞竹青陈丹章淑萍

浙江中医药大学学报 2018年3期

詹倩钱玲琳俞竹青陈丹章淑萍

1.绍兴市中医院浙江，绍兴 312000 2.绍兴市中心医院

隔药饼灸疗法因操作简便、治疗费用低廉、效果明显，从古至今得到医家与患者的广泛青睐。特别是近二十年来，运用隔药饼灸疗法治未病正逐步兴起[1-4]。然而，查阅相关文献发现医家虽各有所长，但对隔药饼灸操作方法的描述均无统一标准[5-6]，这在一定程度上降低了其临床疗效评价的可靠性，对隔药饼灸治未病操作技术的推广也产生了影响。如何制定一个含有统一的技术操作指标、适宜推广的技术操作标准，成为一个亟待解决的问题。国际通行的德尔菲（Delphi）法是一种对专家意见进行定量与定性相结合的预测、评价方法，在中医临床诊疗指南的制定中经常使用[7-10]。本课题研究结合循证医学，在文献研究的基础上借鉴德尔菲法，对专家运用隔药饼灸治未病的经验进行调查，筛选相关的技术操作指标，寻求专家共识，为进一步制定《隔药饼灸治未病技术操作规范》提供依据，并为隔药饼灸治未病的临床疗效评价研究奠定基础。

1 资料与方法

1.1 问卷的制定及征集过程在对古代及现代文献研究的基础上，参考课题组项目参与者的临床经验及相关实验研究结果，初步确定隔药饼灸治未病技术操作指标体系及维度，先行对行内10名专家进行预调查，根据意见修改，最终设计了第一轮《隔药饼灸治未病技术操作专家问卷调查表》。通过对第一轮调查结果的分析及专家提出的意见及建议的归纳讨论，修订第二轮问卷。整个征集过程采用电话、微信通知，网上答卷的形式，以提高回收率。

1.2 问卷的组成及评分标准（1）问卷内容涵盖专家基本信息、卷首语、填写说明、咨询条目及评分表，同时设有专家意见补充栏。（2）问卷围绕两个主题：其一，咨询是否将某操作指标纳入《隔药饼灸治未病技术操作规范》；其二，初步调查纳入指标相应的具体参数。第一轮问卷分为操作的适用条件、药饼艾灸的制作方法、临床治疗方案3个部分，共计15个条目。第二轮问卷分为操作的适用条件、操作的禁忌症、操作前准备、药饼艾灸的制作方法、操作过程中注意事项、施术后意外情况处理6个部分，包含 20个条目。（3）专家对咨询条目的认可程度采用Likert五尺度评分法按不重要、不太重要、一般重要、比较重要、非常重要依次赋予1～5分，同时对问题的熟悉程度及判断依据进行相应的评分。

1.3 专家遴选选取来自全国医院共37名专家，以中高级职称为主，从事针灸、康复及治未病专业。医院既有广泛的地域代表性，同时又有医院等级的差异。

1.4 统计学方法采用spss17.0软件进行统计学分析，采用以下几项统计指标：(1)专家积极系数：即问卷回收率。表明专家对该项目研究的关心、了解程度；(2)相关性条目赋值均数（X）、满分比（K）、不重要百分比(R)：用于评价专家对各条目意见的集中程度；(3)变异系数（CV）、肯德尔和谐系数（Kendall’s W）：分别评价专家对单个条目、专家对全部条目意见的协调程度及一致性；(4)频数、构成比：用于描述各条目中每一选项的分布情况。

1.5 数据处理参考相关文献[11]，本研究指标筛选标准为：相关性条目赋值均数X≤3予以删除；满分比K≤50%的条目予以删除；变异系数CV≥0.3不可接受。同时结合专家的意见，经过课题组集体讨论后综合筛选。

2 结果及分析

2.1 专家积极系数选取自北京、上海、广州、湖南、湖北、辽宁、福建、深圳等省市的37名有临床或科研经验的专家进行问卷调查，第一轮回收有效问卷35份，专家积极系数为94.59%，第二轮回收有效问卷37份，专家积极系数为100.00%，可见专家对本研究的积极程度高。参加问卷调查的专家基本情况详见表1。

表1 参加问卷调查的专家基本情况表

2.2 专家对纳入技术操作指标意见的集中程度问卷采用Likert五尺度评分法按不重要、不太重要、一般重要、比较重要、非常重要要求专家进行选择，然后通过数据分析以确定是否将某操作指标纳入《隔药饼灸治未病技术操作规范》。

第一轮问卷分为操作的适用条件、药饼艾灸的制作方法、临床治疗方案3个部分，共计15个条目。结果显示X≤3、满分比K≤50%，且CV≥0.3的是适用条件中的季节性选择。这提示专家们较一致地认为临床使用隔药饼灸疗法治未病不必拘泥于季节。因此，该指标不进入第二轮问卷咨询。同时，有专家提出考虑不同疾病、同一疾病不同程度的区别，临床治疗方案难以具体量化，不宜作为操作指标纳入。经课题组集体讨论后，认为尽管调查研究数据符合纳入标准，此部分仍应予以删除。另外，根据专家建议，在第二轮问卷中新增4个部分，包括操作的禁忌症、操作前准备、操作过程中注意事项、施术后意外情况处理，含有10个条目，继续咨询。第二轮调查结果详见表2。调查结果显示专家意见的集中程度较好，且无其他异议。

2.3 专家对纳入技术操作指标意见的协调程度专家纳入技术操作指标意见的协调程度用变异系数（CV）及肯德尔和谐系数（Kendall’s W）表示。CV用于评价所有专家对某一条目意见的波动程度，CV越小说明协调程度越高。第二轮咨询各指标的CV值在0.08～0.15，相较第一轮CV值更小，说明专家通过2轮咨询后对于同一咨询条目的意见基本趋于一致。详见表2的CV栏。

表2 专家对纳入操作指标意见的集中程度与协调程度

肯德尔和谐系数反映了专家对全部条目意见的协调程度，取值范围为0～1，值越大表示协调程度越好，说明分歧越小。本研究2轮调查结果的总协调系数分别为0.212和0.237。第二轮较第一轮专家对全部条目意见的一致性有了一定的改善。见表3。

由此，依据2轮问卷的集中程度与协调程度的分析结果，《隔药饼灸治未病技术操作规范》框架涉及的操作指标基本形成，可以将以下内容纳入：①操作前准备，包括环境要求、体位准备、消毒准备；②操作的禁忌症，包括慎用人群、禁用人群；③操作适用条件，包括适用证型；④药饼艾灸制作方法，包括中药打粉目筛值、调制溶液、药粉与溶液比例、药饼直径、药饼厚度、艾炷底径、艾炷高度、艾炷重量、艾炷燃烧时间；⑤操作过程中注意事项，包括防止烫伤的操作流程、晕灸处理流程；⑥施术后意外情况处理，包括出现水泡处理流程、烫伤处理流程、皮肤感染处理流程。

表3 专家对纳入操作指标意见协调程度

2.4 纳入技术操作指标的参数值结果与分析为了更进一步拟定《隔药饼灸治未病技术操作规范》，问卷对药饼艾灸制作中涉及的具体参数值进行了2轮调查。第一轮调查中，有3名专家对于调制药饼的溶液分别提出可用水、酒精以及饴糖配置，由于此法文献报道较少，经课题组讨论后不予接受，因此不进入第二轮咨询。而对于药粉与溶液比、药饼直径、艾炷底径三个条目，有2名专家提出单数值的设定不够全面，建议可依据体位及穴位设定为一定的范围取值，经课题组讨论后，接受该建议，对选项进行修改，继续咨询。2轮调查结果按照赞成率由高到低排序，将排名前2位的选项归纳如下表4。

表4 药饼艾灸制作参数值分析结果一览表

从表4中可以看到：①虽然经过2轮咨询，但专家对于药粉的粗细选择100目筛与200目筛的人数仍各占一半；②对于调制溶液的选择，专家们基本达成共识，认为可以使用黄酒、姜汁或者醋，这与传统的药饼制作方法相符；③药粉与溶液如何配比，第一轮有22.86%的专家表示对具体参数值不清楚，第二轮仍然没有明显倾向性选择；④对于药饼直径、艾炷底径、艾炷高度、艾炷重量、艾炷燃烧时间参数值的选择，2轮咨询结果均显示排名居首的赞成率不到50%。总体结果显示，专家们对药饼艾灸制作中涉及的具体参数值分歧较大。

3 讨论

德尔菲法是一种采用背对背的方式，反复征询专家意见的方法，应用的关键技术要点之一就是专家的选择[8]。本研究选取了37名有丰富临床或科研工作经验的专家，符合德尔菲法咨询专家15～50名的要求。同时，专家既有广泛的地域代表性，又有等级的差异，意见大部分基于理论知识和实践经验，保证了咨询内容的可靠性。两轮问卷的有效回收率为94.59%与100%，达到较优结果[12]，可见专家对本课题感兴趣，且愿意提供帮助。

课题组经过2轮咨询发现，专家对某一单项指标是否被纳入《隔药饼灸治未病技术操作规范》意见较统一，对全部条目意见的一致性不高，总协调系数值分别为0.212和0.237，与理论值尚有一定差距。但有专家指出，总协调系数值偏小对项目评估并无影响，主要作用是帮助课题组进一步找出高度协调组，针对其意见确立最后的方案。如果总协调系数的卡方检验有显著性差异，说明评估结果仍可取[13-16]。分析本研究中该系数值偏小的原因，可能与专家的经验受到地域文化差异、中医流派等诸多因素的影响，导致部分专家可能形成高度协调小组，与其他专家意见不同。但经过2轮咨询后，总协调系数值有了一定改善，说明专家咨询达到了预期目的。

此外，本研究在筛选《隔药饼灸治未病技术操作规范》操作指标的同时，对药饼艾灸制作中涉及的具体参数值进行了初步的调查，其中，对制作药饼使用的调制溶液已达成专家共识。但对于药粉的粗细、药饼直径、艾炷底径、艾炷高度、艾炷重量、艾炷燃烧时间等参数值的选择分歧仍然存在。这可能既与临床实际操作多依据个人经验而非按照准确的参数值进行配置有关，也与长久以来隔药饼灸的传承方式有关。为了能进一步解决这些分歧，课题组将邀请行业专家召开《隔药饼灸治未病技术操作规范》专家论证会，集中征求意见，就争议展开讨论，并完善相关内容。

参考文献：

[1]姜平.隔药饼灸结合背俞穴埋线治疗心脾两虚型慢性疲劳综合征的临床观察[D].哈尔滨：黑龙江中医药大学，2015：1-26.

[2]常小荣，张亮，郁保生，等.隔药饼灸对动脉粥样硬化兔主动脉内皮细胞PPAR-γmRNA的影响[J].中华中医药学刊，2011，29(6)：1197-1199.

[3]赵粹英，吴恒举.隔药饼灸延缓衰老的临床和免疫学机理研究[J].中国针灸，1998，18(1)：5-8.

[4]居贤水，王彩虹.隔药饼灸延缓衰老的临床观察及机理初探[J].上海中医药杂志，1992(8)：29-31.

[5]詹倩，俞竹青，陈丹，等.隔药灸疗法的临床文献计量分析[J].中国中医药科技，2016，23(6)：753-755.

[6]陈丹，俞竹青，钱玲琳，等.隔物灸发展历程探析[J].江苏中医药，2017，49(1)：15-17.

[7]刘孟宇，杨伟，赵学尧，等.中医临床诊疗指南应用评价方法研究[J].中华中医药杂志，2016，31(2)：552-554.

[8]王丽颖，刘孟宇，宇文亚，等.Delphi法在中医临床诊疗指南中的应用探讨[J].中华中医药杂志，2012，27(10)：2637-2639.

[9]李小茜，何建成，吴根诚，等.基于德尔菲法的充血性心力衰竭常见中医证候及症状权重研究[J].中华中医药杂志，2016，31(12)：5019-5024.

[10]杜蕊，张哲，陈民，等.冠心病稳定型心绞痛痰瘀互结证自评量表条目筛选方法学研究[J].中华中医药学刊，2011，29(6)：1265-1270.

[11]曾光.现代流行病学方法与应用[M].北京：北京医科大学中国协和医科大学联合出版社，1996：250-270.