腹腔镜脾脏手术的术中护理要点及技巧

2018-03-31张菲菲赵淑娜

腹腔镜外科杂志 2018年9期

张菲菲，赵淑娜

(1.山东大学齐鲁医院，山东济南，250012；2.菏泽市立医院)

脾脏是人体最大的淋巴器官，含有大量的淋巴细胞、巨噬细胞，是机体细胞免疫与体液免疫的中心，在机体抗感染、免疫调节、抗肿瘤、造血等多个方面发挥重要作用[1]。脾脏外伤、门脉高压症、脾肿瘤及遗传性球形红细胞增多症、特发性血小板减少性紫癜等血液系统疾病需行脾切除术。1991年澳大利亚Delaitre等[2]首次报道了腹腔镜脾切除术(laparoscopic splenectomy，LS)，胡三元等[3]、许红兵等[4]于1994年率先在国内开展LS。脾切除术后患者对感染的抵抗力减弱(主要婴幼儿)，甚至可发生以肺炎球菌为主要致病菌的脾切除术后凶险性感染(overwhelming post-splenectomy infection，OPSI)。随着对脾脏在抗感染及机体免疫方面认识的深入，以及腹腔镜器械设备的改进、技术水平的提高，腹腔镜保脾手术的临床应用日益广泛[5]。目前临床广泛开展的腹腔镜脾脏手术包括：LS、腹腔镜部分脾切除术(laparoscopic partial splenectomy，LPS)及腹腔镜脾切除加贲门周围血管离断术等。脾脏质脆易出血，门脉高压症患者为巨脾，凝血功能差，且手术显露困难，术中可能出现出血、副损伤等[6]。熟练、流畅的护理配合可保证手术顺利、安全、高效地完成。笔者通过复习文献，结合自己的实践经验，现归纳总结腹腔镜脾脏手术的护理配合技巧，旨在为临床及护理实践提供参考与借鉴。

1 术前准备

术前1 d到病房进行访视，了解患者的一般情况、手术方式、特殊检查及心理状态等，消除其术前焦虑情绪，促进患者积极配合手术[7]。复习相关解剖及手术学知识，掌握手术大致流程，了解手术团队操作习惯及特殊手术器械，就手术主要步骤的配合要点进行预习。术前准备好手术所需仪器设备、器械、辅料等，包括开腹包、腹腔镜特殊器械、腹腔镜显示系统、超声刀、电刀、氩气刀、光学试管、导光束及摄像系统，检查各仪器性能良好处于备用状态。患者进入手术室后选择合适部位建立静脉通路，对患者进行充分的术前评估，如手术时间、术中预计出血量及压疮评估等，对于需行中心静脉穿刺或动脉穿刺的患者，可主动协助麻醉医师完成。全麻后协助医生摆放合适的手术体位，体位的摆放以不影响患者呼吸循环及动静脉通路畅通为宜，开启变温毯为患者保暖，注意保护其隐私，并妥善固定患者。器械护士应提前15 min刷手，上台整理好器械，检查光学试管导光束及摄像系统性能，与巡回护士认真清点手术台上的器械、敷料，并检查其完整性，保证其处于备用状态。

2 术中配合

总体原则是主动学习并跟进手术进程，掌握术者及手术团队的习惯，预判手术操作，提前准备，做到无缝、精准配合。此外，提倡相对固定的护理团队，彼此熟悉习惯，默契熟练，可保证手术顺利进行。

手术开始后密切关注手术进展，掌握各器械的应用，游离脾脏周围韧带时给术者递超声刀，遇血管时，细小静脉可用超声刀切割；动脉及略粗的静脉，宜用血管夹夹闭。游离至脾门处可分出间隙隧道，使用腔镜下切割闭合器切割，切割闭合器根据组织厚度选择钉仓的长度及厚度，击发切割闭合器时应确认钉仓内未夹到血管夹、纱布条等。

LPS时，脾周围韧带的游离应适度，不易过多游离，以保证残脾的血供，处理相应脾叶的动静脉时提供合适的血管夹，切除后如有血管出血应根据术者要求使用相应的Prolene缝线进行缝合止血[8-9]，如脾脏断面出血，可将氩气刀调至相应参数进行喷凝止血，使用过程中密切观察患者血压、心率、血氧饱和度及二氧化碳分压的变化，处理后可用止血纱布覆盖或喷洒医用胶，巩固止血效果。

对于门静脉高压症的患者，曲张静脉应用血管夹依次结扎切断，避免术中、术后出血，部分门脉高压患者腹膜后静脉曲张严重，游离脾肾韧带过程中应紧贴脾脏游离，以免损伤腹膜后曲张静脉，引起大出血[10]。

超声刀、电凝钩不用时应及时清除血痂，以免影响使用效果。光学试管前端可用碘伏纱布擦拭，以保证清晰度；如光学试管起雾，可用60度以上热水烫一下，擦干后迅速放入腹腔内。导光束及摄像系统使用过程中勿打折，以免影响使用寿命，光学试管放在腹腔外时避免直接照射敷料，以免烧焦敷料从而烫伤患者。

取标本时，可用吸引器管的无菌包装袋作为标本袋使用，为方便使用可提前于开口处用缝线缝制成口袋样，线头、线尾打结，防止提拉时线脱出。冲洗腹腔，检查止血，取出标本，放置腹腔引流管，确保术中物品清点正确才能关腹。手术结束后整理术中所用器械、仪器，尤其光学试管应轻拿轻放，将导光束及摄像系统线绕大圈收好，避免打折弯曲，认真交接，送供应室低温等离子灭菌处理。

巡回护士的护理要点归纳如下：认真仔细做好患者的核对交接工作，严格三方核查，保证患者安全，安抚患者缓解其紧张情绪，选择合适部位建立静脉通路。熟悉手术步骤，提前备好并检查所用仪器设备性能良好。合理摆放患者体位并妥善固定，备好Hem-o-lok夹、常用型号的Prolene缝线、氩气刀刀头、内镜用切割闭合器及不同型号的钉仓。调节合适的室温，开启变温毯防止患者低体温，严密观察患者生命体征的变化，密切关注手术进展，以便提前准备好术中所用物品。术中出血时保持冷静，积极配合手术医生、麻醉医生进行相应处理。手术开始前、关闭腹腔前后、手术结束后，与器械护士认真仔细清点器械、物品，无误后方可关腹。切除的标本做好交接及标识，与手术医生确认后亲自送检。手术结束后仍应密切看护患者，直至患者安返病房。