腹壁切口疝修补术的术后复发分析

陈华涛，闵 凯，任 骏

(武汉市第一医院，湖北 武汉，430022)

腹壁切口疝是外科手术后常见并发症，其发生率为3%～23%[1-2]。在使用人工材料修补的方式下，其远期复发率由组织缝合修补术后的63%降至32%左右[3]，但对于一些复杂腹壁疝，如边缘型、巨大及伴有局部感染(肠瘘、皮肤窦道等)的切口疝，其术后远期复发率依然不理想，尤其复发性切口疝二次修补术会导致更高的复发率[4]，现总结分析2013～2017年我们收治的61例腹壁切口疝患者的临床资料，将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 采用回顾性病例分析的研究方法，收集61例腹部切口疝患者的临床资料，其中男10例，女51例；34～82岁，平均(64.4±3.2)岁。 体重指数 28～40 kg/m2，平均(29.2±5.8)kg/m2。该项目已报批我院医学伦理审查委员会通过，均与家属签订知情同意书。

1.2 纳入标准与排除标准 按照欧洲疝学会对腹壁切口疝的定义收集61例需手术治疗的患者，并按欧洲疝学会2009年制定的方法进行分型[5](表1)。排除标准:(1)合并严重心肺肝肾功能不全不能耐受静吸复合全身麻醉；(2)腹壁存在感染性病灶，包括肠外瘘、腹壁窦道、皮肤溃烂等不能接受补片置入手术；(3)腹壁正中部位的缺损＜10 cm的小中型切口疝。

1.3 手术方法 按照中华医学会外科学分会疝与腹壁外科学组2018年指南[6]，采用腹腔镜腹腔内补片植入术，置入腹腔镜探查，分离腹腔粘连。测量腹壁缺损大小，用慢吸收线或不可吸收单股合成线(PDSⅡ或Prolene缝线)配合穿刺针经腹壁全程缝合关闭缺损。选择合适的组织隔离式补片Proceed完全覆盖缺损及周边至少3 cm的区域，并使用疝固定装置将补片妥善固定。留置腹腔引流管，以观察术后情况。此外，对于腹腔脏器粘连严重的患者，腹腔镜下分离困难时可中转开放行杂交修补或直接行开放腹直肌后间隙网片修补术(Sublay)。

1.4 术后随访 61例患者术后均获得随访，随访周期为3个月、6个月、12个月、24个月、30个月。随访时间平均(14.0±3.2)个月。

2 结 果

2.1 术中与术后结果 61例患者中35例在腹腔镜下完成腹腔内补片植入术，24例因粘连严重中转为杂交手术，2例因腹壁缺损巨大，需行组织结构分离技术(component separation technique，CST)而中转为开放Sublay手术。其中33例属于复杂切口疝。术后患者均顺利出院。术后发生并发症13例，其中切口感染3例，经换药后痊愈；局部浆液肿4例，经超声定位下穿刺抽吸后治愈；复发6例，经二次手术修补后痊愈。

2.2 随访与生存结果 61例接受手术的患者均存活，无死亡病例。随访期间，术后6个月复发1例、12个月复发1例、24个月以上复发4例。

3 讨 论

腹壁切口疝尤其腹壁复杂切口疝修补手术后复发率超过10%，关于腹壁复杂切口疝的定义为[7]:(1)腹壁缺损横径(最大值)＞10 cm；(2)第二腹腔容积＞15%；(3)伴有腹壁功能不全；(4)伴有腹壁窦道感染、皮损；(5)前次为感染性手术后(腹腔感染、吻合口漏等)形成的切口疝；(6)复发性切口疝(放置或未放置补片)；(7)边缘性切口疝(耻骨上、肋缘下、外侧腹及侧腰部等区域的切口疝)。本组复发的6例患者均属复杂切口疝，其中2例为直肠肿瘤术后并发耻骨上切口疝，1例为肝脏肿瘤术后并发右侧肋缘下切口疝，1例为嵌顿性腹股沟疝行剖腹探查术后并发腹部中线区域的巨大切口疝，缺损最大横径达15 cm，1例为子宫肌瘤手术后切口疝修补术后二次复发。

通过本组61例切口疝患者的诊治，我们认为再次手术修补过程中发现复发与手术的可能相关因素为:(1)术中气腹状态(12～14 mmHg)下，对缺损大小的测量与无气腹下有差异，导致补片偏小，容易在腹部缺损远端出现复发。(2)聚丙烯补片的挛缩性考虑不足，在二次修补手术中我们发现有的补片远端脱离了固定钉，而呈现“向心性”挛缩。文献指出，聚丙烯材质的补片挛缩率可达9.8%[8]。(3)对于横径最宽处超过12 cm的巨大切口疝，为了在腹部中线处缝合关闭缺损，我们采用CST，由于在两侧腹直肌外侧缘1 cm处切开半月线处的腹外斜肌腱膜组织，利用腹外斜肌与腹内斜肌之间通过滑行来缩小腹部缺损的横径，达到在中线处关闭腹腔的目的，然后在两侧腹直肌后放置补片。因此，切开的半月线处由于补片覆盖不足，导致侧方腹壁新发薄弱区域，造成远期切口疝复发。(4)部分耻骨上切口疝，未行无张力悬吊术，导致补片在膀胱前区固定不牢靠，网片出现移位而导致远期复发。此外，患者合并内科基础性疾病，如吸烟、糖尿病、长期慢性咳嗽、顽固性便秘、前列腺增生及肥胖等，均是导致术后复发的相关因素。

复发性切口疝再手术的关键是遵循正确的手术操作流程，包括:(1)准确测量缺损大小，通过CT、MRI等精确选择补片尺寸。(2)正确关闭缺损是避免组织隔离式修补对缺损的“桥接”作用、减少术后复发的关键因素。(3)如果术中采用CST，应重视组织分离区域的补片再加强，防止出现新的腹壁薄弱区从而导致远期切口疝复发。(4)对于合并肠瘘及皮肤感染性病灶的患者，不建议一期行切口疝网片修补手术，可于处理完肠瘘、感染性皮损后一年再行补片置入修补术。但合并急诊时，可使用生物补片进行修补。对于边缘型切口疝，尤其耻骨联合上方区域的腹壁缺损，不管是腹腔镜抑或开放手术修补，我们的经验是充分分离出耻骨膀胱前间隙，显露双侧耻骨梳韧带，将补片下缘与该结构牢固钉合，以防止补片移位。(5)放置在腹腔内的网片除钉合器固定外，我们的经验是在补片四角做经腹壁全层的缝线悬吊固定，这样的固定强度是钉合固定的2.5倍。也有报道认为这种悬吊固定方法增加皮肤小切口，可能导致补片感染。本组61例患者中，使用该方法的病例随访未出现补片感染。当然，术后远期效果尚需长期的随访观察。

总之，我们认为对腹壁切口疝术后高危因素的认识与重视，利于提高手术修补成功率，是降低术后复发率的重要因素。