盆底疝的治疗研究进展

郑永健，张伟国

(大连医科大学附属第一医院，辽宁 大连，116011)

盆底疝又称盆腔疝，是指疝囊在骨盆盆缘以下的腹内、外疝，根据其解剖部位及疝内容物可分为:会阴疝、坐骨孔疝、闭孔疝及盆底腹膜疝。人口老龄化现已成为当今世界上一个突出问题，由此会伴随一系列的老年人口医疗健康问题[1]，而盆底疝的发生与人口老龄化及退化有着密切的关联，随着人们健康保健意识的提升及生活水平的提高，盆底疝的检出率不断增加，发病率呈逐年上升趋势，而且中老年女性患者占据其中很大比例。盆底疝患者多有明显的便秘症状，伴有盆腔疼痛、坠胀感、便次频繁、排便不尽感、阴部胀痛等相关症状。临床上通常依靠影像学及体格检查明确诊断，治疗方案也正在不断优化，包括保守治疗、传统开腹张力性疝缝合修补及补片相关的腹腔镜疝修补术，但对于不同个体手术方式的选择指征仍需不断完善。新型生物补片的研究与问世，以及术者临床经验的积累，有助于优化盆底疝治疗方案的选择、促进其发展，本文主要从盆底疝的影像学诊断及治疗方面进行归纳整理。

1 盆底疝的定义与临床症状

根据疝的解剖部位及内容物可将盆底疝分为会阴疝、坐骨孔疝、闭孔疝及盆底腹膜疝等。会阴疝是指腹腔结构通过骨盆底进入会阴区域而异常突出，盆内筋膜、肌肉组织如小肠、结肠及膀胱等由薄弱位置突出，也有个别病例报道子宫肌瘤经会阴部突出形成疝[2]，人群中女性发病率约为普通人的5倍左右，有学者认为，这可能与怀孕或分娩导致骨盆宽阔、骨盆底功能减弱有关[3]；腹腔内容物经大、小坐骨孔突出而形成的疝称为坐骨孔疝，相较会阴疝，坐骨孔疝在男女患者中的发病率比较平均[4]。有学者认为，坐骨孔疝可引起急、慢性盆腔疼痛，因此正确诊断坐骨孔疝可有效解决患者盆腔疼痛的问题[5]；组织、器官通过形成的疝囊进入闭孔管，但闭孔疝发病率较其他类型盆底疝更低，张方捷等[6]报道，由于闭孔疝诊断的局限性，如果导致肠管嵌顿治疗不及时，死亡率可高达70%左右。盆底腹膜疝是因盆底肌薄弱，阴道后壁上部筋膜支持结构损伤及盆底腹膜过度松弛，在长期腹腔内压力增高的影响下，Douglas陷窝加深，盆底腹膜腔扩展突出至直肠与阴道之间[7]，临床文献报道相对较少。关于盆底疝形成的病因，总体而言可概括为两方面:一是先天性或后天因素导致的腹内压或盆腔内压力升高，主要可见于肥胖患者、老年人的习惯性便秘、长期吸烟或肺部疾病引起的咳嗽、老年男性患者前列腺增生引起的排尿困难、女性妊娠等；另一方面则是手术或非手术因素造成的盆底筋膜组织损伤，较常见于女性分娩、结直肠手术后、妇科手术等。患者多有明显的梗阻症状，伴盆腔疼痛、坠胀感、便次频繁、排便不尽感、阴部胀痛等相关症状。直肠指诊时、蹲位做排便动作时，有阴道后壁及两侧大阴唇隆起，有咳嗽冲击感。阴道直肠双合诊检查时，嘱患者用力排便，可在示指与中指间触及膨出的囊性包块。

2 盆底疝的影像学诊断

利娜等[8]通过病例分析认为，盆底疝为滑动性疝，是肠腔通过子宫直肠凹或膀胱直肠凹下滑形成的，用力时可压迫直肠前壁，而排粪造影检查能为盆腔疝的诊断提供有效依据，尤其出口梗阻型便秘，更能体现排粪造影的价值，其优势主要体现在既可动态观察疝的形态及位置变化，又可发现其他伴随梗阻的异常变化。经阴道动态超声为显示盆底组织情况提供了有效选择，但对于评估肌肉完整性及薄弱缺陷处仍有不足[9]。杨静等[10]认为，经直肠超声可显示出在无疝内容物状态下的疝囊情况，降低经阴道超声的漏诊情况，对明确诊断具有一定作用，可起到有效的补充。有学者认为[11]，应谨慎使用排粪造影，其原因是对诊断肛直肠功能疾病过于敏感。高光峰等[12]认为，MRI排便造影可更直观地显示后盆腔的结构、形态及运动功能等异常情况，对于认识后盆腔障碍性疾病的分型及病因分析具有重要作用。

3 盆底疝的治疗

疝修补术是治疗盆底疝最常见的外科操作之一，临床上可选择经腹部、经会阴、经腹会阴及经骶部等多种方式[13]，随着科学技术的不断发展与进步，以及术者手术经验的增加，患者术后恢复情况也有了较大提升，但同时应注意对于术式的选择指征却无明确标准，临床上多依靠患者病情、科室传统及医生对相关类型疝的熟悉程度共同决定术式的选择。常规手术方法包括传统开腹张力性疝缝合修补及补片相关的腹腔镜疝修补术。相较开腹手术，腹腔镜下疝修补术具有很多优良特性，如住院时间缩短，机体损伤较小，患者痛苦小及术后康复快等[14]。此外，对于行腹腔镜疝修补术的患者，术后死亡率明显降低，生活质量及患者满意度均有较显著的提升[15]。临床中，术者更愿意使用人工合成的补片修补巨大、复杂疝[16]。较常用的补片主要是以聚丙烯等不可吸收材料为主，使用合成材料修复盆底器官组织能提高手术成功率，适应机体生理所需要的机械强度，可有效保护缺损处；但同时应注意到相应并发症(部分并发症是合成材料特有的)的发生[17]，如部分患者可出现会阴区疼痛或异物不适感，甚至出现补片损伤盆腔重要脏器，从而发生严重并发症影响术后恢复。针对类似并发症状，部分可吸收的生物补片应运而生，新型生物材料是将异体的原材料置入宿主体内，完成组织缺损区域的构建[18]，不但增强了补片强度，减小了补片的皱缩程度，减轻了补片植入后引起的异物感与不适感，增加植入后的舒适性及腹壁的顺应性，单丝结构的设计具有较高的孔隙率，利于体液的引流[19]；而且也促进了组织细胞再生、新血管形成，再生的成纤维细胞为组织提供结合的框架，并可降低补片感染率[20]。此外，患者的选择、术前风险评估、术者操作水平及补片使用经验均是提高手术成功率的重要因素。

除开腹及腹腔镜手术方式外，过去的十年间，机器人系统辅助的腹股沟疝修补术也正在逐渐开展。首先建立气腹，通过腹腔镜观察腹腔内脏器有无损伤，在腹腔镜辅助下将机器人端口固定于低于脐水平的两侧腹直肌外侧缘，通过端口对缺损的筋膜进行体内缝合，使用补片固定修补较大缺损。机器人系统具有很多优良特性，首先，由于机器人系统的操作端口并非全部位于腹壁上，因此能最大限度地减轻对腹壁的损伤，减少术后疼痛等相关并发症的发生[15，21]。其次，经腹或使用固定钉枪进行补片固定可导致较严重的术后疼痛[22]，根据以往经验，机器人辅助下缝线固定发生术后疼痛的病例数较经腹缝合明显减少，因此我们可通过操作系统使用缝线进行环形固定缝合，保留了腹壁组织的完整性，从而有效降低术后疼痛发生率；而且机器人系统具有更开阔的视野，在完成较复杂疝修补的同时还可提高操作空间的灵活性，有助于对腹膜进行精细解剖、修复等[23]。但同时也应注意到目前国内使用机器人系统进行疝修补术的样本量相对较小，手术费用相较其他术式昂贵，以及术后随访时间尚短等，这些方面均需进一步评估机器人系统的可行性。

4 盆底疝治疗的未来展望

人口老龄化已成为目前的突出问题，由此伴随产生一系列的老年人口医疗健康问题，而盆底疝的发生与人口老龄化及退化有着密切关联，发病率呈逐年上升趋势，而且女性患者占据其中很大比例。患者对疾病治疗的诉求不同决定了临床治疗方案的选择，手术治疗相较保守治疗能有效解决一系列症状，提高患者生活质量。补片的研发很大程度上影响甚至决定患者术后的恢复情况，随着材料科学、组织工程学的不断发展，疝修补材料随之不断更新换代，相较传统聚丙烯材料，具有良好的抗牵拉强度、抗感染能力及防止脏器粘连的新型生物补片正在不断研发，生物补片材料未来发展的方向也会更注重于微创、轻质、可吸收、操作简单且并发症较少等方面[1，24-25]。 1878年 Theodor Billroth 就曾预言过“如果我们能制造出像筋膜、肌腱一样致密、坚韧的组织，我们将发现治愈疝的秘诀”[26]，通过不断研发新型生物补片及临床经验的积累，有助于盆底疝治疗方案的不断优化，但同时也应注意到生物补片来源有限，且价格相较其他类型材料昂贵[27]，对于未来盆底疝治疗的选择仍需通过不断实践，进行前瞻性、随机对照试验数据分析来评估论证其可行性。