服用新型混合毒品中毒死亡1例

（海南医学院基础医学与生命科学学院法医学教研室，海南 海口 571199）

1 案 例

1.1 简要案情

杨某，女，14岁，某晚22：00左右与朋友聚会时口服了不明液态毒品（具体量不详），次日07：00许，出现神志不清、呼吸急促等症状，其男友将其送至某医院，经抢救无效于当日09：25宣布临床死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：双侧瞳孔直径约0.6 cm，鼻腔见大量泡沫样黏液状血性液体，口唇及四肢指（趾）甲床发绀明显；左颈部见1个注射针孔，左腹股沟处见2个注射针孔，双手背各有1个注射针孔，未检见其他注射针孔及注射瘢痕；余尸表检查未见异常。

尸体解剖：全脑质量1250g，轻度脑水肿，脑回增宽，脑沟变浅，脑膜血管扩张、充血；心脏前、后壁外膜下见散在出血点；双肺质量增加，为1030g，呈高度淤血、水肿状，表面见散在点片状出血，气管、支气管腔内见大量泡沫样血性液体；喉头无明显水肿，黏膜见散在出血点（斑）；胃内见暗褐色水样内容物约200mL，胃黏膜未见糜烂、溃疡和出血；膀胱充盈，抽出淡黄色透明尿液约300mL；其他主要内部器官淤血明显，大体检查未见异常。

组织病理学检验：脑组织疏松、水肿，神经元变性、坏死；心肌细胞嗜伊红染色增强，核染色淡，间质疏松、水肿，血管淤血，冠状动脉未见异常；喉头黏膜轻度水肿，黏膜下局灶性炎症细胞浸润；气管黏膜部分脱落，黏膜下小血管充血，间质散在炎症细胞浸润，未见嗜酸性粒细胞浸润；双肺间质淤血、水肿显著，血管扩张、充血，见散在巨噬细胞增多，大部分肺泡腔内见较多嗜伊红染色水肿液及红细胞，部分肺泡腔融合、扩张；肝、脾、胰、肾、肾上腺等器官实质细胞变性、坏死，组织淤血、水肿；胃肠黏膜轻度自溶，固有层及黏膜下层见局灶性出血，未见炎症细胞浸润。

1.3 毒（药）物检验

心血中检出：尼美西泮成分，质量浓度为54.6μg/L；甲基苯丙胺（冰毒）成分，质量浓度＜1μg/L；美沙酮成分，质量浓度为112μg/L。未检出其他常见毒（药）物成分。

1.4 鉴定意见

杨某符合服用尼美西泮、甲基苯丙胺、美沙酮等毒物引起呼吸、循环功能障碍死亡。

2 讨 论

近年来，娱乐场所中各种新型混合毒品不断出现，一般是由各种毒品混合而成，其中不仅包括传统的毒品如甲基苯丙胺（冰毒）、吗啡等，也常含有新型毒品，如尼美西泮等。尼美西泮又名硝甲西泮、甲硝安定，属于苯二氮类安眠镇静药，是中枢神经抑制剂。临床上，尼美西泮主要用来治疗焦虑、失眠、乙醇戒断和肌肉紧缩等病症，具有镇静、安眠、抗焦虑、抗癫痫、抗惊厥和肌肉松弛作用[1]。尼美西泮已被我国药品管理部门列入第二类精神药品实行管制。常见的尼美西泮药片外观呈粉红色，又被称为“五仔”“一粒眠”“K 他命五号”“红豆”“红5”“give me five”及“开心佛”等，由于其具有与“摇头丸”相反的作用，可减缓“摇头丸”的药效，也被“摇头族”当作“解high”的情绪舒缓剂，所以也称“解high药”。目前研究[2-3]发现，长期服用尼美西泮，易产生依赖性，并对记忆力、注意力等造成障碍；若与其他药物并用，如乙醇或“摇头丸”等药物，将对智力造成损害，甚至可导致死亡。黄克建等[4]采用固相萃取-气相色谱/质谱法（solid phase extraction-gas chromatography/mass spectrome-try，SPE-GC/MS）检测口服尼美西泮的大鼠尿液，发现尼美西泮在大鼠体内易代谢，在尿液中的代谢物为7-乙酰氨基尼美西泮、7-乙酰氨基硝基安定、7-氨基尼美西泮和2-氨基-5-硝基苯基苯甲酮及少量尼美西泮原体。尼美西泮的检测参照《血液、尿液中154种毒（药）物的检测 液相色谱-串联质谱法》[5]标准，然而，其血液、尿液的中毒和致死浓度目前仍不清楚。

美沙酮属于二苯甲烷类化合物，是阿片受体激动剂，药理作用在性质上与吗啡、海洛因相似，具有镇痛、镇静和呼吸抑制作用，其突出特点是镇痛效力强。由于美沙酮对阿片类成瘾者的躯体戒断症状治疗效果显著，作用力持久，重复应用有效，自身产生的戒断反应较轻，故临床上已广泛利用美沙酮对阿片类物质依赖进行替代脱瘾治疗。使用美沙酮替代维持治疗时，应以足够适当的剂量为基础，根据患者药物依赖程度调整药物剂量，美沙酮的治疗血质量浓度为480～860μg/L，中毒血质量浓度为2000μg/L，致死血质量浓度为4000μg/L，过量使用美沙酮可导致呼吸抑制、血压下降甚至休克，严重者可因呼吸抑制而死亡[6-9]。

本例在死者血液中检出尼美西泮、甲基苯丙胺、美沙酮成分，说明死者生前曾经服用上述毒物。甲基苯丙胺为中枢兴奋剂，中毒血质量浓度为200～1000μg/L[10]，但在本例血中含量非常低。在应用美沙酮与多药物联合进行替代脱瘾治疗导致死亡的病例中，苯二氮类药物是在多药物使用中检测到的最普遍的药物。据推测，苯二氮类药物可能对阿片受体调节相关的信号转导和第二信使系统产生影响，但苯二氮类药物可能加重与阿片类药物有关的呼吸抑制的机制，目前尚不很清楚[11-14]。从上述三种毒物的作用来看，其进入人体后，作用于中枢、呼吸系统引起功能紊乱，在各毒品间可以发生协同作用。

本例系统尸体解剖未检见致死性机械性损伤及机械性窒息的病理学改变，未检见致死性原发疾病的病理学改变，故也可排除被鉴定人因机械性窒息、机械性损伤或自身疾病死亡。毒（药）物检验未检出其他常见毒（药）物成分，故可排除被鉴定人因其他常见毒（药）物中毒死亡。综合以上所见并结合案情资料，本例符合服用尼美西泮、甲基苯丙胺、美沙酮等毒物引起呼吸、循环功能障碍死亡。

本次尸体解剖检验除发现口唇及四肢指（趾）甲床发绀、心外膜下散在出血点等缺氧征象外，尚检见双肺淤血、水肿显著，气管、支气管腔内大量泡沫样血性液体，脑水肿，尿潴留，多器官（脑、心、肝、脾、肾等）淤血、水肿等法医病理学表现，但均不具有特异性。

新型混合毒品的大量出现给法医学检验鉴定带来了巨大挑战，对于怀疑服用过量新型混合毒品引起急性死亡的案件，应进行详细的尸体解剖、毒（药）物检验并结合案情调查，从而得出明确的鉴定意见。