肠梗阻手术后发生韦尼克脑病医疗损害鉴定2例

（司法鉴定科学研究院 上海市法医学重点实验室 上海市司法鉴定专业技术服务平台，上海 200063）

1 案 例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

张某，男，54岁。2015年2月25日，张某因“腹胀20余天”至某市人民医院就诊，入院后予以禁食、胃肠减压及补液对症支持治疗，后于3月23日施行“肠粘连松解术”。术后张某出现躁狂、乱语等表现，诊断为“韦尼克脑病（Wernicke encephalopathy）”，予以补充维生素B1等治疗，症状较前逐渐好转。

张某认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.1.2 病史摘要

2015年2月25日，张某因“腹胀20余天”入住某市人民医院。现病史：患者20余天前进食后出现腹胀不适，呈阵发性疼痛伴恶心、呕吐，为胃内容物，无呕血，有通气、排便，予以相关对症处理后，未见明显好转。之后患者于外地打工期间仍有腹胀、恶心、呕吐症状，伴有肛门停止通气、排便，于当地医院就诊，腹部平片检查考虑肠梗阻，予以禁食、抗感染、抑酸、补液等对症支持治疗。患者现为进一步治疗，来我院就诊。体格检查见其腹部平软，肝脾肋下未及，全腹无明显压痛及反跳痛，未及异常包块，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。入院诊断：不全性高位肠梗阻。

入院后予以完善上消化道造影等检查，明确诊断为不全性高位肠梗阻伴十二指肠淤积症，经保守治疗未见明显好转，多次告知患者及家属具有手术探查指征，患者仍要求继续保守治疗，故继续予以禁食、胃肠减压及补液对症支持治疗。后因病情仍然未见明显好转，经患者及家属同意，院方于2015年3月23日为张某施行“肠粘连松解术”，术中探查见腹腔内器官广泛粘连，小肠上段距起始端约50 cm处粘连较重，有一条索束带卡压肠管，致肠管“U”形改变，肠管狭窄，近端肠管管壁增粗增厚，遂予行肠粘连松解术，切断束带，松解粘连。术后诊断为粘连性肠梗阻。

张某于术后第1天晚上开始出现躁狂、乱语，并有眼球震颤、共济失调的表现，先予以镇静治疗，次日晨即请神经内科及精神科会诊，考虑存在维生素等微量元素缺乏导致神经功能紊乱，即韦尼克脑病，建议加强补充维生素B1等维生素。医院立即予以维生素B1300 mg每日两次加入补液静脉滴注，并在肠道病情平稳后转神经内科治疗。张某经补充维生素B1及康复等治疗后，病情逐渐好转出院，但仍遗留记忆力减退及轻度共济失调等脑损伤的表现。

1.1.3 法医学鉴定

体格检查：神清，语言表达尚可。家属扶助下缓慢拄拐步入检查室，步态不稳，直线行走试验阳性。腹部见手术瘢痕，腹部平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力5级，肌张力可，末梢血运、感觉可。

鉴定意见：某市人民医院在对被鉴定人张某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与张某韦尼克脑病并遗留脑损害的后果之间存在因果关系，系次要原因。

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

王某，女，46岁。2016年9月2日，王某因“腹痛、腹胀15h”至某大学附属医院就诊，诊断为“腹痛待查（急性机械性肠梗阻）”，于次日行“剖腹探查、小肠扭转复位、肠粘连松解术”。术后因胃肠道不通畅，长期通过静脉补充营养，术后1月余王某出现头晕、无力等症状，诊断为“韦尼克脑病”，予以补充维生素B1等治疗，症状较前稍有好转。

王某认为医院在对其诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.2.2 病史摘要

2016年9月2日，王某因“腹痛、腹胀15h”入住某大学附属医院。现病史：患者于15h前进食后出现左下腹部疼痛，呈持续性胀痛，阵发性加重，伴恶心、呃逆，无畏寒、发热等不适，急就诊于我院，行相关检查后，考虑“腹痛待查（急性机械性肠梗阻）”，建议住院治疗，患者要求留院观察，予以禁食、灌肠、抗感染、补液等治疗，腹痛无明显好转，未排气、排便，为进一步诊治入住我院。既往史：1年前王某因“肠梗阻”于我院行“剖腹探查术”。立位腹部X线片显示：肠梗阻征象。入院诊断：腹痛待查（急性机械性肠梗阻）。

入院后完善相关检查，于2016年9月3日施行“剖腹探查、小肠扭转复位、肠粘连松解术”，术中探查见小肠及肠系膜之间多处粘连并形成卡带，将距回盲部60～90cm处小肠卡压，此段小肠扭转约90度，对应肠系膜淤血、增厚，另外，大网膜同小肠粘连，小肠及其系膜亦同后腹膜有粘连，予行小肠扭转复位及肠粘连松解术。

王某术后因胃肠道梗阻症状仍有反复，故一直予以禁食，并通过静脉补充营养。术后1个月余，王某开始出现头晕、乏力，不能下地走路，医院行头颅CT检查显示未见明显异常，予以改善脑部微循环治疗，但效果不佳，并出现视物模糊，其后又进一步出现意识模糊。医院于王某出现神经系统症状和体征2周后方考虑韦尼克脑病可能，先予以维生素B120mg每日3次通过胃管灌注3d后，改为60mg每日3次通过胃管灌注7d，再予以100mg每日1次肌肉注射，但王某仍遗留言语不清、吞咽困难、饮水呛咳、步态不稳等脑损害表现。

1.2.3 法医学鉴定

体格检查：由家属背入检查室，神志清楚，对答尚切题，言语缓慢。头颅无畸形，双眼球水平运动障碍，右侧中枢性面瘫。站立不稳，闭目难立征阳性，不能自主行走。腹部见手术疤痕，腹部平软，无压痛及反跳痛。四肢肌力5级，肌张力可，末梢血运、感觉可。

鉴定意见：某大学附属医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与王某韦尼克脑病并遗留脑损害的后果之间存在因果关系，系共同原因。

2 讨 论

根据上述2例患者的病史、临床表现及辅助检查等材料，其“肠梗阻”的临床诊断均可以明确，院方选择为其施行“肠粘连松解术”等治疗符合当时实际情况与医疗原则，2例患者在术后均发生了“韦尼克脑病并遗留脑损害”的后果亦可以明确，本文根据2例患者的病情和治疗经过，分别加以分析。

任何原因引起肠内容物通过障碍，并有腹胀、腹痛、呕吐、停止排气排便等临床表现时，统称肠梗阻。机械性因素引起肠腔狭小或不通，致使肠内容物不能通过，称为机械性肠梗阻，常见的原因包括肠外因素（如粘连及束带压迫、疝嵌顿、肿瘤压迫等）、肠壁因素（如肠套叠、肠扭转、先天性畸形等）、肠腔内因素（如蛔虫梗阻、异物、粪块或胆石堵塞等）。通过临床表现，结合立、卧位腹部平片等辅助检查，可以帮助诊断肠梗阻。肠梗阻的治疗原则是纠正因肠梗阻所引起的生理紊乱和解除梗阻，首先采取胃肠减压、纠正水电解质紊乱和酸碱失衡以及抗感染等基础治疗，同时可以根据实际情况选择手术治疗，手术方式包括单纯解除梗阻的手术（包括粘连松解术、肠切开去除粪石等）、肠切除术、肠短路吻合术或肠造口等[1]。

韦尼克脑病是一种代谢性脑病，常并发于长期酗酒、反复呕吐和长期肠外营养后，其病因为维生素B1缺乏[2]，主要表现为突然发作的神经系统功能障碍，典型表现为眼外肌麻痹、精神异常和共济失调等三组特征性症状。对于考虑韦尼克脑病的患者，应立即补充大量维生素B1，初始治疗的安全剂量可以达到1 g[3]。维生素B1的给药途径应以静脉推注为首选，同时补充其他B族维生素。通常眼外肌麻痹在应用维生素B1后可较快改善，共济失调和精神障碍的改善需要更长时间，但因韦尼克脑病存在不可逆的神经病理变化，使得部分患者遗留眼部症状或共济失调症状[4]。

案例1中，张某在入院前已有腹胀20余天，入院完善检查诊断为肠梗阻”，又予以禁食、胃肠减压及补液对症治疗近1月，因病情未见明显改善，故予行“肠粘连松解术”。根据术中探查所见，因小肠上段距起始端约50 cm处被一条索束带卡压肠管致粘连性肠梗阻明确。在张某出现神经系统症状和体征后，医院及时明确了韦尼克脑病的诊断，并予以足量的维生素B1静脉滴注，后症状逐渐缓解。本例中，医院在经保守治疗但肠梗阻症状不能缓解的情况下多次建议行手术治疗，符合医疗原则，但均被患者拒绝，至入院近1月后患者方同意行手术治疗，故院方在手术治疗的过程中无明显医疗过错。但是就张某的实际情况而言，其肠梗阻病史较长，并在较长时间行禁食、胃肠减压等治疗，维生素的摄取存在不足，医方在术前补液对症治疗的过程中未及时补充维生素B1，存在医疗过错，与其术后发生韦尼克脑病存在因果关系。但是，张某入院前已有腹胀20余天的病史，并在外院行禁食、抗感染、抑酸、补液等对症支持治疗，饮食摄入受到限制，体内会有一定程度的维生素缺乏。此外，张某此次入院治疗后，院方多次建议手术治疗均被其拒绝，造成病程延长，若能早期行手术治疗解除梗阻并恢复进食，则有较大的可能避免韦尼克脑病的发生。综上，考虑张某自身因素应为其韦尼克脑病发生的主要原因。据此认为，某市人民医院在对被鉴定人张某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与张某韦尼克脑病并遗留脑损害的后果之间存在因果关系，系次要原因。

案例2中，王某因“腹痛、腹胀15h”入院，医院于次日为其施行“剖腹探查、小肠扭转复位、肠粘连松解术”，术中探查见小肠因扭转及粘连致肠梗阻明确。王某术后因胃肠道梗阻症状仍有反复，故一直予以禁食，并通过静脉补充营养，后于术后1个月余开始出现神经系统症状和体征。本例中，王某自入院后开始禁食，给予静脉营养治疗，但医院未补充维生素B1，且在其出现神经系统症状和体征后2周才考虑韦尼克脑病，开始给予补充维生素B1的治疗，诊断治疗有所延迟。同时，在诊断韦尼克脑病后，院方没有及时采用维生素B1静脉给药，而是给予维生素B1每日60～180mg胃管灌注，直到10d后才改为肌肉注射。王某因肠梗阻行手术治疗后必然存在一定程度的吸收障碍，通过胃管灌注维生素B1并非最佳的方法。综上，医院在王某较长时间禁食并静脉营养的过程中未及时补充维生素B1，在其出现病情变化后对韦尼克脑病的诊断有所延迟，采取的维生素B1治疗既不及时，又非足量，存在医疗过错，与其术后发生韦尼克脑病并遗留脑损害的后果之间存在因果关系。但是，王某入院前1年曾因肠梗阻行“剖腹探查术”，本次再次出现肠梗阻，术中发现小肠与肠系膜多处粘连形成卡带，其饮食摄入必然受到限制，包括维生素吸收障碍，体内维生素缺乏（包括维生素B1储存不足），在禁食和静脉营养后才出现了韦尼克脑病的急性发作。此外，王某自身病情较为复杂，存在多次肠梗阻及肠道手术史，对其肠道功能的恢复存在较大影响，在术后较长时间仍反复出现胃肠道梗阻症状，使其不能及时通过正常饮食摄入维生素。据此，王某韦尼克脑病并遗留脑损害的后果是其自身因素与医院医疗过错共同作用所致，故认为某大学附属医院在对被鉴定人王某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与王某韦尼克脑病并遗留脑损害的后果之间存在因果关系，系共同原因。

通过以上案例分析，笔者认为，对于肠梗阻或行胃肠手术的患者，在其较长时间禁食及静脉补充营养的过程中，医院若未考虑补充相应的维生素，则其诊疗过程中存在医疗过错是明确的，但是为了确保鉴定意见的客观、公正，对于因果关系的认定不能一概而论，应该就下列因素进行全面、细致的分析。首先，详细了解病史，尤其是自身疾病特点、病程长短、入院前的饮食情况、既往手术史等，这些因素可能影响最终因果关系的认定。其次，考虑到韦尼克脑病若能及时诊断并采取相应的治疗措施，则脑损害的表现会在一定程度上得到恢复，故医院在患者病情出现变化后，是否及时明确诊断并通过合适的方式补充足量维生素B1，亦是需要重点考虑的内容。最后，应综合上述因素，从韦尼克脑病的成因分析着手，以明确医疗过错及自身因素在韦尼克脑病中所起的作用。