肝损害为主要表现的职业环境镉中毒死亡1例

李冬日，肖 宁，王 斌，翟创彦 ，王慧君

（1.南方医科大学司法鉴定中心，广东 广州 510515；2.南方医科大学环境法医学研究所，广东 广州 510515）

1 案 例

1.1 简要案情

张某，男，30岁，2013年5月就职于某金属加工公司从事金属产品的打磨和加工工作，2016年6月开始出现腹泻、消化不良。7月6日下午下班时张某向同事反映腹痛、腹泻、头晕，不想吃晚饭，后直接去寝室休息。晚上22：00左右同事发现张某意识不清、抽搐，急送医院，后张某于7月9日死亡。

1.2 病史摘要

2016年7月6日张某因“突然出现神志不清、呼之不应半小时”急诊入院。查体：大汗淋漓，双目上视，肢体抽搐，对答合理，R 23次/min，P 116次/min，BP 15.5/9.7 kPa（116/73 mmHg），血氧饱和度99%。实验室检验结果异常：白细胞12.68×109/L，血糖1.31mmol/L，肌酐197μmol/L，尿酸640μmol/L，乳酸14.01mmol/L，总胆红素 70.6 μmol/L，直接胆红素 28.0 μmol/L，间接胆红素42.60 μmol/L，丙氨酸转氨酶3 815 U/L，天冬氨酸转氨酶5134U/L，γ-谷氨酰转移酶75U/L。入院后对症处理，但病情逐渐加重。7月7日总胆红素128.2 μmol/L，直接胆红素 46.6 μmol/L，间接胆红素81.60 μmol/L，丙氨酸转氨酶12 642 U/L，天冬氨酸转氨酶 19 503 U/L，肌酐229 μmol/L。7月 8日白细胞13.72×109/L，中性粒细胞百分比79.5%，酸碱度7.444，二氧化碳分压3.8 kPa（28.8 mmHg），氧分压16.7 kPa（125.0 mmHg），血样碳酸氢盐浓度19.9 mmol/L，碱剩余-4.4mmol/L，氧合指数40.7kPa（304.9mmHg），丙氨酸转氨酶494 U/L，天冬氨酸转氨酶101 U/L，天冬氨酸转氨酶/丙氨酸转氨酶0.20 U/L，γ-谷氨酰转移酶69U/L。患者于2016年7月9日经抢救无效死亡。

死亡诊断：腹痛、腹泻原因待查（食物中毒？急性胃肠炎？其他？）；脓毒血症，代谢性酸中毒，多器官功能衰竭。

1.3 尸体检验

于死亡后8d进行尸体检验。

尸表检查：尸长164 cm，发育未见异常，营养一般，全身皮肤黄染，体表散在出血点，双眼睑、球结膜黄染、水肿。

尸体解剖：双侧胸腔内见黄褐色积液，左侧约400mL，右侧约400mL；双肺高度水肿；心包腔内见淡黄褐色积液，约30mL；心脏质量320g，心内见暗红色稀薄血液，含软凝血块，约80 mL，心外膜散在出血点，心肌水肿，左、右冠状动脉窦口及其主要分支未见明显粥样硬化及狭窄；腹腔内见淡红色混浊积液，约2 400 mL；肝质量1 250 g，大小为27 cm×17.5 cm×5.4 cm，质软，表面呈黄褐色，包膜散在出血点，切面呈黄褐色，水肿状，含血量少。

组织病理学检验：肝细胞索解离，肝小叶结构不清，肝细胞弥漫性坏死伴炎症细胞浸润，并可见肝细胞内散在胆汁淤积；肾组织皮、髓质结构可识别，皮质内见散在片状淋巴细胞浸润，部分肾小管内蛋白管型形成，部分肾小管上皮细胞脱落；其他器官主要为水肿改变，肝、脾、肾等器官含血量少。

1.4 重金属含量测定

提取张某心血进行重金属元素含量测定，结果显示：钒（V） 9.1 μg/L，锰（Mn） 113.7 μg/L，钴（Co）1.6 μg/L，硒（Se） 9.4 μg/L，钼（Mo） 5.6 μg/L，镉（Cd）141.5 μg/L。提取张某肝、肾组织进行重金属镉（Cd）含量测定，结果显示：肝组织中镉（Cd）质量浓度为539mg/L，肾组织中镉（Cd）质量浓度为31mg/L。

1.5 鉴定意见

张某系重金属镉（Cd）中毒致严重肝损害引起多器官功能衰竭而死亡。

2 讨 论

我国是产镉大国，居世界首位，同时也是镉及其化合物的使用大国，故职业环境镉接触的人员相对较多[1]，因职业环境镉中毒而引起的纠纷也时有报道[2-3]。镉中毒多见于经口摄入镉污染的水源、蔬菜和通过呼吸道吸入镉的化合物烟、尘所致，具有潜伏性、隐蔽性、长期性的特点[1，4-5]。据文献[4-6]报道，慢性镉中毒主要引起以肾小管病变为主的肾损害，早期出现肾小管性蛋白尿，当尿中镉质量浓度达到15 μg/L时可发生不可逆的肾小管功能障碍，进而出现肾功能衰竭。肝是急性镉中毒的主要靶器官[1，7-8]，摄入的镉经体液循环进入肝后在肝内蓄积，超过阈值可引起肝脂质过氧化及自由基的大量产生，抑制抗氧化酶的活力而导致肝细胞受损[7-8]。本例中张某从事金属产品打磨和加工工作长达3年多，尸体心血中检测出钒、锰、钴、硒、钼、镉等重金属成分，其中钒、锰、钴、硒、钼等重金属含量低，且又是人体内必需元素，故无依据认为系钒、锰、钴、硒、钼等重金属中毒，只有镉质量浓度高达141.5μg/L，超过了正常参考值（＜5μg/L）[4，9]的28倍及血液中致死质量浓度（15～50μg/L[10]）。经对死者肝和肾组织进行镉含量测定，质量浓度分别为539mg/L和31mg/L，尽管肝、肾组织中的镉含量均有升高，但肝组织中的镉含量是正常参考值（1.0mg/L[10]）的539倍，而肾组织中的镉含量升高达一倍多（正常参考值为13mg/L[10]）。根据文献[10]报道，服镉自杀者经抢救7d后死亡，其肾组织中镉质量浓度为80 mg/L。结合尸体检验所见，张某全身黄染明显，镜下见肝细胞广泛坏死且肝细胞内淤胆，病历资料显示其肝组织的损害更为严重，在排除了重症肝炎、肝肿瘤等其他可导致严重肝损害的情况之后综合分析认为，本例张某是以肝损害为主要表现的镉中毒死亡。

本案例死者肝组织中镉含量超过正常参考值的500倍才出现中毒症状，应考虑其长时间处于镉摄入的职业环境中，存在一定时间的蓄积过程，且相关表现不符合急性镉中毒的临床过程和病理学改变。此外，刘会等[2]也报道过1例镉中毒致肝损害的案例，因此本例不能排除慢性镉中毒引起严重肝损害的可能。镉摄入致肝、肾损害的病理学机制有待进一步研究，而规范重金属镉中毒致死的尸体检验和相关检材的收集，尤其是毒物检验检材的规范采取，对进一步明确重金属中毒病理学机制具有重要意义[11]。