肌骨超声对浅表型结节性筋膜炎的影像诊断

谈 雯，陶 山，陶斯翠

(重庆三峡中心医院超声科 404000)

结节性筋膜炎(nodular fasciitis，NF)在1955年由美国病理学家首次报道，是一种以成纤维细胞瘤样增生为主的良性软组织肿块[1]，发生部位大多是从筋膜表面到真皮层，分为：皮下型、深筋膜型、肌间筋膜型、肌内型，浅表型NF即为前两型。因其在皮下脂肪层及深筋膜层出现的频率是其他地方的3～10倍，因此，本研究回顾性地评价了病理确诊的浅表型NF的超声特征。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2012年5月至2016年10月在本院经手术切除并病理证实的浅表型NF的患者，并且在手术切除前15 d内均经过超声检查。男10例，女6例，患者年龄25～52岁，平均(33±2)岁，病程5 d至3个月，其中有2例患者有外伤史，而其他患者原因不明。15例患者自己扪及肿块，其中疼痛13例，肿胀2例。

1.2方法 采用东芝APLIO500及西门子ACUSON S2000 Helx彩色多普勒超声诊断仪，诊断探头频率6～15 MHz。所有超声检查及分析内容包括：(1)肿块的大小；(2)轮廓；(3)内部回声；(4)病变周围有无高回声；(5)血供；(6)中心的位置水平；(7)与深筋膜的相连情况。肿块的大小为任何切面所测量的最大直径；肿块轮廓分为圆形、椭圆形或沿长轴分布的分叶状卵圆形；内部回声以皮下脂肪层组织为对照，分为均匀高回声、均匀低回声、低回声内伴点状高回声，低回声内伴边缘高回声，高回声内伴裂隙状低回声，高低回声相间；肿块周围有无高回声；多普勒血供以无血流、周围散在点状血流和内部丰富血流来评估；肿块位置以中心的水平相对于皮下脂肪层一半厚度的浅、中、深来评估；与深筋膜的接触情况分为无相连、或相连。

2 结 果

16例手术后病理诊断均为浅表型NF的病灶，均是单发，16例中7例位于皮下脂肪层深层，2例位于皮下脂肪层中间，1例占据整个皮下脂肪层，5例位于深筋膜层，1例无法鉴别是皮下脂肪层深层还是深筋膜层。16例患者中，62.5%病变在上肢(10/16)，18.75%在下肢(3/16)，6.25%在背部(1/16)，6.25%在胸壁(1/16)，6.25%在乳腺(1/16)。肿块最大约28 mm×23 mm×11 mm，最小约8 mm×6 mm×4 mm，最大直径8.2～16.9 mm。轮廓为椭圆形或呈分叶状椭圆形。肿块无一例表现为均匀高回声或均匀低回声，以低回声为主的有8例，占50%，其中2例低回声内伴点状高回声(2/16)，6例低回声内伴边缘高回声(6/16)；5例高回声内伴裂隙状低回声(5/16)，3例高低回声相间(3/16)。9例肿块外周回声增强(9/16)。8例肿块内未见明显血流信号(8/16)，4例可见周边少量血流信号(4/16)，2例肿块内散在分布的血流信号(2/16)，1例周边及其内少量血流信号(1/16)，1例肿块内部血流信号稍丰富(1/16)。12例与深筋膜相连(12/16)。浅表型NF患者超声表现见图1。

A:高回声内伴裂隙状低回声；B：低回声内伴点状高回声；C：低回声背景伴边缘高回声；D：高低回声相间

图1浅表型NF患者超声表现

3 讨 论

3.1临床特点 NF是多为单发、伴疼痛或触痛、快速生长的皮下或深筋膜自限性纤维性肿瘤[2]。目前发病机制尚不明确，多认为是创伤后引起的反应性病变或染色体异常[3]，染色体异位t(17；22)(p13；q12)，多发生于20～40岁的青年人，无明显性别差异[4]，这与本组平均年龄(33±2)岁，男女比例10∶6相符。可发生于全身各处，以上肢多见[5]，与本组病例上肢发生率(62.5%)相符。

3.2病理特点 NF一般为边界不清楚的结节，其边缘常呈蟹足样伸入临近脂肪或肌肉组织内[6]，分为3型：黏液型、细胞型和纤维型[7]，组织学成分与肿块病程时间相关。早期的肿块主要为黏液成分，晚期主要为纤维成分。同一个肿块也许会有不同的组织病理学成分。本组16例肿块中的10例进行了详细病理组织学分析。3例是黏液与细胞成分共存；3例有细胞与纤维成分共存；2例为单一的黏液成分；1例为单一的细胞成分，1例为单一的纤维成分。2例单一黏液成分超声表现为低至无回声，细胞成分与纤维成分呈高回声或低回声，组织学成分与超声表现似乎无明显相关性，这与国外LEE等[8]之前的研究结果一致。多普勒血流有一定相关性：2例单一黏液型的肿块多普勒超声表现为肿块周边点状血流信号。1例单一纤维型肿块多普勒超声肿块无明显血流信号。1例单一细胞型肿块内部血流稍丰富。

3.3超声表现 浅表型NF有以下特征：(1)肿块大多单发，直径一般小于40 mm，常发生在皮下脂肪层深层或深筋膜层，本组病例中直径均小于40 mm，均为单发。(2)边界欠清楚，无包膜，呈椭圆形或呈分叶状椭圆形，大多肿块外周回声增强。肿块局部呈角样或星状伸入周边组织与深筋膜型沿筋膜和脂肪小叶间隔伸展相同。(3)肿块常无占位效应，呈片状。(4)肿块易出现深筋膜强回声线后移。(5)大多声像图表现为低回声内伴边缘高回声(本组病例中占6/16)或高回声内伴裂隙状低回声(本组病例中占5/16)，还有表现为低回声内伴点状高回声或高低回声相间，无一例表现为均匀高回声或均匀低回声，可见超声表现主要为低回声，且均有低回声，只是低回声占整个肿块的比例不同。(6)多数肿块内未见明显血流信号，即使有也是少量，极少数肿块内部血流稍丰富。

3.4鉴别诊断及误诊原因 (1)本组其中1例误诊为表皮样囊肿，超声表现低回声内伴点状高回声，这与表皮样囊肿超声表现极为类似，但表皮样囊肿可发生于全身任何部位的皮肤或皮下软组织浅层，尤其是头颈部及躯干[9]，而浅表型NF较多发生于皮下脂肪层深层或深筋膜层，好发于上肢，依据发生位置可以鉴别，但少数病例位于皮下则难以做出明确诊断。(2)本组其中1例误诊为神经鞘瘤，超声表现低回声内伴边缘高回声，神经鞘瘤有包膜，与其所发生的神经粘连[10]，瘤体有时探及与瘤体相关神经在两端穿过，即“鼠尾征”，多数能见到瘤体两端与神经之间三角形强回声区[11]，NF的边缘高回声一般不呈三角形，呈角样或星状伸入周边组织，经多切面扫查，可见与神经无直接关系。(3)本组2例误诊为结节性脂膜炎，其中1例超声表现高低回声相间，1例超声表现高回声内伴裂隙状低回声，两者较难鉴别，脂膜炎可能与医疗损伤、自身免疫性疾病或胰腺疾病有关，超声表现皮下脂肪层增厚，回声增强，片状高回声内伴低回声带，无明显边界，不形成明显肿块，而NF不会表现整个皮下脂肪层增厚，回声增强，肿块有轮廓感，与深筋膜关系密切。

本组研究有一定局限性：(1)病例数少，对超声表现与病理组织学之间的关系无法进行统计学分析。(2)人员因素，本组研究是3名专业组医师完成，不能确定操作者之间的差异性。

综上，肌骨超声在浅表肿块的定位、定性有较高准确性，对浅表组织的分辨力较高，对病变组织容易显示，而且检查无创、便捷、安全、价廉，患者容易接受。浅表型NF有不同于其他浅表软组织肿瘤的特征超声表现，再结合病史，肌骨超声对其有较高的诊断价值，是诊断该病的首选影像学检查。

[1]PENG W X I，KUDO M，YAMAMOTO T，et al.Nodular fasciitis in the parotid gland:a case report and review of the literature[J].Diagn Cytopathol,2013,41(9);829-833.

[2]CHRISTOPHER D M,JULIA A,PANCRAS C W,et al.WHO classification of tumous of soft tissue and bone[M].Lyon:IARC,2013:46-47.

[3]DONNER L R,SILVA T,DOBIN S M.Clonal rearrangement of 15p11.2,16p11.2,and 16p13.3 in a case of nodular fasciitis:additional evidence favoring nodular fasciitis as a benign neoplasm and not a reactive tumefaction[J].Cancer Genet Cytogenet,2002,139(2):138-140.

[4]王坚，范钦和．软组织肿瘤病理诊断中的问题和挑战[J]．中华病理学杂志，2016，45(1)：6-9．

[5]郭志锐．结节性筋膜炎的MRI表现[J]．现代医用影像学，2015，24(2)：168-170．

[6]彭娜，陈愉，郝丽荣，等．结节性筋膜炎的临床病理观察[J]．现代肿瘤医学，2014，22(11)：2727-2729．

[7]史松涛．结节性筋膜炎27例诊治分析[J]．浙江创伤外科，2013，18(6)：843-844．

[8] LEE K J,JIN W,KIM G Y,et al.Sonographic features of superficial-type nodular fasciitis in the musculoskeletal system[J].J Ultrasound Med,2015,34(8):1465-1471.

[9]杨帆，吴斌，郭美金，等．高频超声诊断表皮样囊肿的价值[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版)，2011，8(6)：1312-1317．

[10]郭瑞军．肌肉骨骼系统超声诊断学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：109-110．

[11]朱淑娥，张黛丽，刘印．神经鞘瘤高频超声表现及五例误诊分析[J/CD]．中华医学超声杂志(电子版)，2010，7(8)：1413-1417．