血浆1,3-β-D葡聚糖检测联合念珠菌评分对侵袭性真菌感染的诊断价值

徐明均 张慧婷 张玉洁 徐玉洁 孙小鹏 马晓薇

(1.宁夏医科大学，银川 750003;2.宁夏医科大学总医院心脑血管病医院ICU，银川 750012)

念珠菌是最常见的条件致病菌之一，当机体受外来因素打击致屏障功能破坏时，念珠菌则可能侵入人体,发生侵袭性真菌感染 (invasive fungal infections,IFI)[1]。IFI的发病率高，预后差，死亡率高，其早期诊断对指导尽早抗真菌治疗极为重要，可有效减轻侵袭性念珠菌感染的病死率[2]。虽然IFI存在诸多检查手段，如组织病理、痰液培养、血液或体液培养法、真菌抗原及代谢物检测、分子生物学技术、影像学检查等，可以为侵袭性真菌感染的经验性治疗提供指导，但是IFI检出率依然很低，因此寻求IFI的早期检出方法已成为解决真菌感染难题的当务之急。本研究通过单独或联合使用血浆1,3-β-D葡聚糖检测与念珠菌评分，比较其对IFI的诊断价值，以寻找更优的诊断方法。

1 材料与方法

1.1 研究对象

标本来源于2011～2016年某院ICU科接受G试验检测的侵袭性真菌感染高危患者201例，按照欧洲癌症研究治疗组及真菌研究组 (EORTC/MSG)诊断标准,确诊9例,临床诊断73例,拟诊29例,非感染组90例。以确诊和临床诊断组为阳性对照，其中男性60例，女性22例,平均年龄67.9岁；非感染组为阴性对照，其中男性63例，女性27例,平均年龄62.1岁。

1.2 仪器与试剂

MB-80微生物动态快速检测系统、T01智能恒温仪、水浴槽以及GKT-5MSet动态真菌检测试剂盒,均由北京金山川科技发展公司提供。

1.3 血浆1,3-β-D葡聚糖检测 (G试验)方法

采取研究对象静脉血3～4 mL,以3 000 r/min离心1 min,取上清液0.1 mL,加入0.9 mL的样品处理液中，混匀后于70℃保温10 min,取出后立即冰浴4～5 min,即获得待测血浆样品。取所获样品0.2 mL直接加入酶反应主试剂中，待溶解后移至标准玻璃反应管，插入MB-80微生物快速动态检测系统中检测，根据标准曲线可计算出 待 测 血 浆 中1,3-β-D葡聚糖的含量。正常值<10 pg/mL,当检测值≥10 pg/mL为阳性结果，发生侵袭性真菌感染可能性大。

1.4 念珠菌评分方法

念珠菌评分 (Candidascore,CS) 主要用于评估ICU患者的侵袭性真菌感染的风险，共纳入四项评分指标并赋值 (CS=2×脓毒症+1×外科手术+1×全肠外营养+1×念珠菌定植)。该评分以3分为折点，当CS≥3分为阳性结果，发生侵袭性真菌感染可能性大。

1.5 统计分析

用SPSS 18.0软件进行数据分析,卡方检验用于计数资料组间率的比较,四格表用于计算IFI的敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值等，P<0.05为差异有统计学意义,并结合临床资料进行分析。

2 结 果

82例感染组患者感染部位分布构成比见表1。

感染组菌种分布82例感染组患者菌种分布构成比见表2。

血浆1,3-β-D葡聚糖检测与念珠菌评分单独或联合使用检测结果见表3。

表1 念珠菌感染部位分布

表2 感染组菌种分布

表3 不同检出方法的阳性检测结果

按照欧洲癌症研究治疗组及真菌研究组 (EORTC/MSG)诊断标准，以确诊和临床诊断组为阳性对照，非感染组为阴性对照，感染组患者分别运用1,3-β-D葡聚糖检测与念珠菌评分两种检出方法比较其阳性组与阴性组的阳性率，两种方法阳性组其阳性率均显著高于阴性组 (P<0.05)，阳性组与阴性组其阳性率差异有统计学意义，见表4。

血浆1,3-β-D葡聚糖检测与念珠菌评分单独或联合使用的统计学结果见表5。

表4感染组不同检出方法阳性率与阴性率比较

Tab.4Compare positive rate with negativity rate utilizing different detection methods in infection group

检测方法纳入患者感染组阳性率阳性阴性阳性阴性阳性组阴性组P值G试验88113602268.2%19.5%<0.05CS85116641875.3%15.5%<0.05

表5 不同检出方法的统计学结果

3 讨 论

念珠菌又称假丝酵母菌，是人类最常见的致病真菌，是引起侵袭性真菌感染的主要原因，在重症患者中可导致显著的患病率及病死率[2-3]。近年来,随着免疫抑制剂、抗肿瘤药物、广谱抗生素、介入治疗的广泛开展, 免疫缺陷患者中侵袭性真菌感染的发病率呈明显上升趋势[4]。据多项流行病学调查报道：欧洲的念珠菌病医院感染率为0.19‰～0.94‰[5]，而美国念珠菌病的医院感染率高达1.33‰～2.62‰[6]。相比国外，我国念珠菌病的发病率更高，为3.8‰～29.3‰[7]，ICU患者侵袭性念珠菌病发病率更是高达31.85‰[8]。IFI早期诊疗对缓解患者病情、降低病死率极为重要，因此探讨如何提高IFI的早期诊断有着较大的临床价值。

真菌培养及组织活检作为传统的真菌检测的“金标准”有着明显的缺陷，真菌培养耗时长且阳性率不高，组织活检为有创操作所用范围极其受限。IFI影像学表现通常出现于感染3周以后，对IFI早期诊断价值有限；聚合酶链反应 (PCR)检测IFI无法区别念珠菌定植与念珠菌感染，且易因微弱的污染出现假阳性；体液中真菌抗原或代谢物检测，如1,3-β-D葡聚糖检测耗时短、取材方便、无创等优势，目前应用广泛；念珠菌评分结合了患者侵袭性真菌感染高危因素，可用于区分患者是否为高危感染人群，能为高危感染患者预防性抗真菌治疗提供一定的指导价值。

国内外学者通过检测患者血液样本中1,3-β-D葡聚糖的含量 (即G试验)，发现其对深部真菌感染早期诊断有着重要的参考价值。2008年，欧洲癌症研究治疗组及真菌研究组 (EORTC/MSG)将G试验正式纳入侵袭性真菌感染的诊断指标，此后G试验便在全球范围得广泛应用[9]。葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁,当真菌进入人体深部组织或血液后,经巨噬细胞的吞噬、消化作用后，1,3-β-D葡聚糖可从真菌细胞壁中释放出来,从而使血液或其他体液 (如尿、脑脊液、腹水、胸水等)中1,3-β-D葡聚糖含量增高[10]。故通过对血浆1,3-β-D葡聚糖的定量检测可辅助侵袭性真菌感染的早期诊断。

念珠菌评分 (Candidascore，CS)于2006年由León等[11]首先提出，León的团队对73家综合性医院重症监护病房的1 699位患者进行了一项前瞻性研究，运用logistic回归分析，筛选出四项与念珠菌感染相关的危险因素并赋予不同值，分别是脓毒症2.038分、外科手术0.997分、胃肠外静脉营养0.908分、多病灶的念珠菌定植1.112分，念珠菌评分等于各分值之和。2009年，León[12]等研究分析了3个国家的36家综合性ICU的1 107位念珠菌感染高危患者的临床数据，对念珠菌评分进行了修正 (即CS=脓毒症×2+外科手术×1+胃肠外静脉营养×1+多病灶的念珠菌定植×1)，以3分为界值其敏感度和特异度分别为77.6%、66.2%。

本研究选取某院ICU科侵袭性真菌感染高危患者201例，按照欧洲癌症研究治疗组及真菌研究组 (EORTC/MSG)诊断标准[13],确诊9例,临床诊断73例,拟诊29例,非感染组90例。以确诊和临床诊断组为阳性对照，其中男性60例，女性22例,平均年龄67.9岁；非感染组为阴性对照，其中男性63例，女性27例, 平均年龄62.1岁。感染组分离的菌属以白念珠菌为主，共66例，占80.5%；感染部位以呼吸道为主，共57例，占69.5%。

本研究所选201例高危患者均接受了血浆1,3-β-D葡聚糖检测 (G试验)，以检测含量≥10 pg/mL为阳性，检测结果阳性者88例，其中G试验阳性且EORTC/MSG诊断标准阳性者60例，占评分阳性例数的68.2%；G试验阴性者113例，G试验阴性但EORTC/MSG诊断标准阳性者22例，占G试验阴性例数的19.5%，G试验阳性组其阳性率显著高于阴性组 (P<0.05)，说明了G试验对侵袭性真菌感染的诊断有价值。

对本研究所选201例高危患者进行念珠菌评分 (CS)，以CS≥3为阳性，评分阳性者85例，其中CS阳性且EORTC/MSG诊断标准阳性者64例，占评分阳性例数的75.3%，G试验阴性者116例，其中CS阴性但EORTC/MSG诊断标准阳性者18例，占评分阴性例数的15.5%，CS阳性组其阳性率显著高于阴性组 (P<0.05)，说明了CS对侵袭性真菌感染的诊断有价值。

本研究G试验的敏感度73.1%，特异度82.2%，阳性预测值78.9%，阴性预测值77.1%，误诊率17.8%,漏诊率26.8%,诊断符合率77.9%,约登指数0.535。CS的灵敏度76.8%,特异度83.3%,阳性预测值80.8%,阴性预测值79.8%,误诊率16.7%,漏诊率23.1%,诊断符合率80.2%,约登指数0.601。G试验联合CS的灵敏度 95.1%，特异度71.1%，阳性预测值75.0%，阴性预测值94.1%，误诊率28.9%，漏诊率4.8%，诊断符合率82.5%，约登指数0.662。相比G试验与CS单独使用，G试验联合CS灵敏度、诊断符合率、约登指数均最高，且漏诊率最低，对侵袭性真菌感染的检出意义较大，可用于指导真菌感染的早期诊断。

临床工作中1,3-β-D葡聚糖检测与念珠菌评分各自存在其局限性，长期血液透析、某些抗肿瘤药物如香菇多糖和磺胺类药物、静脉输注免疫球蛋白、抗真菌的预防性用药等均可能导致1,3-β-D葡聚糖检测假阳性结果[14]。念珠菌评分标准多限于外科患者的评价，多部位真菌培养考查定植情况在国内基层医院尚难完成，而且念珠菌评分不能区分念珠菌感染和其他真菌感染，也不能区别真菌与细菌感染[15-16]。

1,3-β-D葡聚糖检测与念珠菌评分优势互补、弥补缺陷，在临床医师等待细菌学、影像学检查结果时，念珠菌评分可为侵袭性真菌感染早期诊断提供指导，1,3-β-D葡聚糖检测结果可对提出的诊断做进一步验证，因此1,3-β-D葡聚糖检测与念珠菌评分联合使用对侵袭性真菌感染早期诊断的临床意义较大。

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