ICU患者中心静脉导管血流感染危险因素的Meta分析

范润平，龚青霞，巩文花，王 宇，王 芳

(1成都中医药大学，四川 成都 610072；2成都中医药大学附属医院，四川 成都 610072)

中心静脉导管技术具有操作简便、安全等特点，目前已广泛应用于重症监护病房(intnsive care unit，ICU)患者静脉营养、血液透析、血流动力学监测等方面。作为一种侵入性诊疗手段，中心静脉导管引起的导管相关血流感染(catheter-related bloodstream infecton，CRBSI)的发生率也日渐上升[1]。一旦发生CRBSI，不仅会延长患者住院时间，增加医疗费用，还会导致患者死亡和致残的风险增加。为有效预防CRBSI，国内外许多学者对CRBSI的危险因素进行探讨，但各研究间纳入的危险因素不尽一致。因此，本文通过收集国内外公开发表的关于ICU CRBSI危险因素的研究进行Meta分析，旨在为临床预防CRBSI提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入和排除标准 纳入标准：(1)国内外公开发表的关于ICU CRBSI危险因素的研究；(2)研究对象为≥18岁的ICU患者；(3)研究类型为队列研究和病例对照研究；(4)CRBSI诊断标准明确。排除标准：(1)重复发表的文献；(2)原始研究中未提供有效数据或数据不完整的文献；(3)研究对象为新生儿ICU、儿科ICU或入住前已诊断为CRBSI；(4)综述、病例报告及动物实验。

1.2 检索策略 计算机检索Cochrane Library、PubMed、Embase、CBM、CNKI、WanFang Data数据库建库至2017年6月发表的关于ICU CRBSI危险因素的文献。检索方式为主题词与自由词结合检索。英文检索策略为“intensive care unit*/care unit*,intensive/unit*,intensive care”“catheter-related bloodstream infection/central line-associated bloodstream infections”“risk factor*/factor*, risk”。中文检索策略为“ICU/重症/重症监护/重症医学科”“导管相关性血流感染/导管相关性感染”“危险因素”。为了防止遗漏，同时检索所得文献的参考文献。

1.3 文献筛选和资料提取 由2名研究人员独立完成文献筛选和资料提取，交叉核对，若意见不同，则与第3名研究人员协商后解决。资料提取内容主要有：研究的基本信息(文题、作者及发表时间)、研究类型、研究时间、地区、发病率、危险因素、诊断标准、纳入排除标准、样本量、ICU类型等。

1.4 文献质量评价 病例-对照研究、队列研究采用纽卡斯尔-渥太华量表(The Newcastle-Ottawa Scale，NOS)进行文献质量评价。该量表通过3大块8个条目评价病例-对照研究和队列研究，具体包括研究人群选择、可比性、暴露评价或结果评价。NOS对文献质量的评价采用了星级系统的半量化原则，满足标准得1颗星，满分为9分。由2名研究员独立评价每篇文献，并交叉核对，如意见不一致，则通过讨论解决或寻求第3方裁定。

1.5 统计分析 应用RevMan 5.3软件对资料进行Meta分析。首先对资料进行异质性检验，若P>0.1，I2<50%，提示研究间同质性较好，采用固定效应模型进行分析；若P≤0.1，I2>50%，提示研究间存在异质性，则根据研究设计、样本量大小、诊断标准进行亚组分析和敏感性分析，寻找异质性的来源，若结果仍不同质则采用随机效应模型进行分析。计量资料选择加权均数差(weighted mean difference ，WMD)作为综合效应量指标，计数资料选择比值比(odds ratio，OR)。采用Stata12.0软件Begg’s法和Egger’s法定量评价文献发表偏倚。

2 结果

2.1 纳入文献特征 共检索到相关文献1 351篇，按照纳入排除标准筛选后最终纳入12篇文献，文献筛选流程图见图1。入选文献中队列研究5篇，病例对照研究7篇，研究样本量为40～6 353例。研究发表时间为2004～2016年，其中2012年以后发表的有6篇。12篇文献中9篇明确报告了ICU类型，有3篇未报告。见表1。

图1 ICU患者CRBSI危险因素文献筛选流程图及结果Figure 1 Flow chart and result of screening for literatures about CRBSI risk factors in ICU patients

表1 纳入文献基本特征Table 1 Basic characteristics of included literatures

研究因素：1年龄；2性别；3多腔导管；4导管留置时间；5多个CVC导管；6股静脉置管；7糖尿病；8肿瘤；9肾脏疾病；10慢性阻塞性肺疾病(COPD)；11高血压；12创伤；13手术；14 急性生理与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ评分)；15住ICU的时间；16机械通气；17肠外营养；18紧急置管；19输血

诊断标准：①为CDC诊断标准；②为血培养阳性；③为IDSA诊断标准；④为2007年中华医学会重症医学专业委员会指南诊断标准

2.2 Meta分析结果

2.2.1 患者因素 研究涉及的患者一般因素包括年龄、性别。经异质性检验，性别因素各研究间不存在异质性，P=0.25，采用固定效应模型进行Meta分析。而年龄因素P<0.01，提示研究间存在异质性，采用随机效应模型进行分析。Meta分析结果显示，年龄和性别不是ICU患者CRBSI的危险因素。9篇文献报告了ICU患者年龄与CRBSI的关系，由于研究间存在异质性，故进行亚组分析和敏感性分析，排除1篇样本量与其他研究差距较大的研究，将8篇文献分为样本量≥900的4篇文献和样本量<900的4篇文献2个亚组进行异质性检验，结果显示P=0.31和P=0.33，均采用固定效应模型分析，分别得到加权均数差(WMD)=0.96，95%CI为-0.78～2.71，Z=1.08，P=0.28和WMD=5.02，95%CI为3.60～6.44，Z=6.93，P<0.01。见表2。

2.2.2 导管因素 研究涉及的导管因素主要包括多腔导管、导管留置时间、多个CVC导管、股静脉置管。经异质性检验均P<0.01，提示研究间存在异质性，故采用随机效应模型进行Meta分析。Meta分析结果显示，导管留置时间、多腔导管和股静脉置管是ICU患者CRBSI的危险因素。5篇文献报道了导管留置时间与CRBSI的关系，由于研究间存在异质性，进行亚组分析和敏感性分析，排除2篇与其他研究CRBSI诊断方法不一致的文献，对另外3篇CRBSI诊断标准均血培养为阳性的文献进行异质性检验，P=0.19，采用固定效应模型进行Meta分析，得到WMD=16.34，95%CI为13.86～18.81，Z=12.94，P<0.001。有7篇文献报告了股静脉置管与CRBSI的关系，由于研究间存在异质性，故进行亚组分析。按研究设计不同，分为队列研究(2篇)和病例对照研究(5篇)2个亚组进行异质性检验，得到P=0.52和P=0.19，均采用固定效应模型进行Meta分析，分别得到比值比(OR)=1.52，95%CI为1.06～2.18，Z=2.26，P=0.02；OR=4.18，95%CI为2.78～6.28，Z=6.87，P<0.01。见表2。

2.2.3 疾病因素 纳入Meta分析的疾病因素包括糖尿病、肿瘤、肾脏疾病、COPD、高血压、创伤、手术、APACHEⅡ评分。其中糖尿病和APACHEⅡ评分异质性检验均P<0.01，采用随机效应模型进行分析，其他研究因素均P>0.05。Meta分析结果显示，糖尿病和APACHEⅡ评分是CRBSI的危险因素。有6篇文献报告了糖尿病与CRBSI的关系，由于研究间异质性较高，将6篇文献分为队列研究(2篇)和病例对照研究(4篇)2个亚组进行异质性检验，得到P=0.42和P=0.16，均采用固定效应模型分析，结果分别为OR=1.18，95%CI为0.75～1.85，Z=0.73，P=0.47和OR=2.87，95%CI为1.93～4.25，Z=5.23，P<0.001。见表2。

2.2.4 治疗因素 纳入Meta分析的治疗因素有住ICU的时间、机械通气、肠外营养、紧急置管、输血。经异质性检验，除机械通气外，其余因素均P<0.1，采用随机效应模型分析。Meta分析结果显示，住ICU的时间、肠外营养是CRBSI的危险因素。有5篇文献报告了住ICU的时间与CRBSI的关系，异质性检验结果提示研究间异质性较高(P<0.01)。敏感性分析发现，Hajjej等[7]的研究是异质性的主要来源，排除此研究后，文献间无明显异质性(P=0.23)，采用固定效应模型分析，得到WMD=11.54,95%CI为8.98～14.09，Z=8.85，P<0.001。有6篇文献报告了肠外营养与CRBSI的关系，Meta分析显示异质性较高(P<0.01)。经敏感性分析发现，张细江等[11]的研究是异质性的主要来源，排除该研究后，异质性检验得到P=0.24，选用固定效应模型分析，OR=1.91，95%CI为1.28～2.84，Z=3.18，P<0.01。见表2。

表2 ICU患者CRBSI危险因素Meta分析结果Table 2 Meta analysis results of risk factors for CRBSI in ICU patients

：OR为比值比；WMD：加权均数差

2.3 发表偏倚 分析性别与CRBSI的关系，纳入文献超过10篇，应用Stata 12.0软件进行Begg’s和Egger’s检验，结果分别得到P=0.876和P=0.395，差异无统计学意义，表明所纳入研究无发表偏倚存在。

2.4 NOS评分 本次纳入的12篇文献中，5篇队列研究，7篇病例对照研究，NOS评分为4～6分，纳入研究整体质量一般。纳入5项队列研究均为大样本研究，而7项病例对照中，多数研究为小样本。

3 讨论

3.1 ICU患者CRBSI的主要危险因素 ICU患者病情重且变化迅速，接受的侵入性操作及治疗手段多，大量使用抗菌药物，其医院感染率较普通科室高5～10倍[14]。 CRBSI是使用中心静脉导管最常见的并发症，ICU内CRBSI的病死率可高达36%[15]。本研究结果显示，导管留置时间、多腔导管、股静脉置管、肠外营养、住ICU的时间、APACHEⅡ评分、合并糖尿病是CRBSI的危险因素。导管留置时间越长，发生CRBSI的风险越大[16]。可能原因为细菌迁移与生长繁殖需要一定时间，随着留置时间延长，大量细菌释放入血引起菌血症及出现感染症状[17]。临床医护人员应严格掌握中心静脉导管置入的指征，尽量减少不必要的置入，若导管不再为治疗所必须时，应尽早拔出。相对于单腔导管，多腔导管能增加CRBSI的发生率，可能与多腔导管使用频率较高，频繁断开接头，且使用时间较长，感染的机会明显增加有关。但是，相关指南[18]指出，多腔导管所带来的便利可以抵消其增加的感染率。因此，临床上应尽量选择单腔导管，必要时可使用多腔导管以满足临床治疗需要。相对于颈内静脉和锁骨下静脉，股静脉置管可使CRBSI发生风险增加2.44倍。穿刺部位细菌是导管相关性感染的主要感染源[16]，而股静脉邻近会阴部，易受排泄物的污染，且皮肤褶皱较多，细菌密度较大，感染机会增加。临床医生在选择置管部位时应根据患者的基本情况，尽量避免股静脉置管，最好选用锁骨下静脉穿刺。Meta分析结果显示，肠外营养是CRBSI的独立危险因素，肠外营养液中丰富的糖及脂质为细菌的生长繁殖提供了很好的生理环境，有利于细菌生物被膜的形成，导致细菌常对抗菌药物耐药[19]，患者CRBSI的发生率增加。因此，在患者胃肠功能允许的情况下，应尽量避免肠外营养，以避免增加CRBSI的发生率。入住ICU时间延长增加CRBSI发生的原因，可能与入住时间延长的患者病情更加危重，各种治疗及侵入性操作相对增多，导致感染机会增加有关。当患者病情允许时，应尽量缩短其入住ICU的时间。本研究结果显示，APACHEⅡ评分是ICU患者发生CRBSI的危险因素，APACHEⅡ评分越高，机体免疫功能越低，医院感染发生率和病死率明显增加。因此，对于入住ICU时 APACHEⅡ评分>15分的患者，医护人员应将其作为重点防控对象[20]。Meta分析结果显示，有糖尿病的患者发生CRBSI是无糖尿病患者的1.83倍，可能原因是高血糖能使机体免疫防御功能减退，尤其是中性粒细胞趋化作用、黏附作用、细胞杀伤能力降低[21]，从而使感染风险增加。但通过亚组分析发现，病例对照研究亚组中，糖尿病是ICU患者CRBSI的危险因素，但队列研究中未显示糖尿病是CRBSI的危险因素，可能与队列研究亚组只纳入了2篇文献，文献数量较少有关，因此，还需要更多大样本的前瞻性队列研究进一步验证。

3.2 本文纳入研究质量及研究设计对结果的影响 本次纳入研究整体质量一般，各研究虽然控制了一定的混杂因素，但仅有1篇报告控制了最重要的混杂因素，且多数研究未介绍暴露因素是如何确定的，在一定程度上影响了Meta分析结果的可靠性。纳入研究中有7篇病例对照研究，而此类研究的因果论证强度相对较弱。因此，尚需要更多大样本、高质量的前瞻性队列研究对结果进行进一步验证。

3.3 本文局限性 本研究严格按照 Meta 分析的方法进行，但仍存在不足之处：(1)受纳入标准的限制，各纳入文献所报告的危险因素不尽相同，使得部分危险因素无法进行有效合并，且部分危险因素纳入文献较少，分析结果在一定程度上存在局限性；(2)纳入研究的CRBSI诊断标准、ICU类型不一致；(3)纳入文献的质量参差不齐，部分研究样本量较小，影响了结果的准确性。

综上所述，导致ICU患者发生CRBSI可能的危险因素有APACHEⅡ评分、多腔导管、合并糖尿病、导管留置时间、股静脉置管、肠外营养、住ICU的时间。CRBSI已成为最常见的医院感染之一，其病死率高达20%～62.5%[22]。因此，在临床工作中，医护人员应识别CRBSI的高危人群，积极采取预防措施，降低CRBSI的发生率和病死率。同时在今后的研究中，需要更多高质量的多中心前瞻性队列研究对ICU患者CRBSI的危险因素进行更科学、更全面的评价，以便为ICU患者CRBSI的预防提供可靠的依据。

[1] 李骏,张久之,万献尧. ICU内中心静脉导管相关性血流感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2013,12(1): 41-44.

[2] Bicudo D, Batista R, Furtado GH, et al. Risk factors for catheter-related bloodstream infection: a prospective multicenter study in Brazilian intensive care units[J]. Braz J Infect Dis, 2011, 15(4): 328-331.

[3] Garnacho-Montero J, Aldabó-Pallás T, Palomar-Martínez M, et al. Risk factors and prognosis of catheter-related bloodstream infection in critically ill patients: a multicenter study[J]. Intensive Care Med, 2008, 34(12): 2185-2193.

[4] Lissauer ME, Leekha S, Preas MA, et al. Risk factors for central line-associated bloodstream infections in the era of best practice[J]. J Trauma Acute Care Surg, 2012, 72(5): 1174-1180.

[5] Wong SW, Gantner D, McGloughlin S, et al. The influence of intensive care unit-acquired central line-associated bloodstream infection on in-hospital mortality: A single-center risk-adjusted analysis[J]. Am J Infect Control, 2016, 44(5): 587-592.

[6] Pawar M, Mehta Y, Kapoor P, et al. Central venous catheter-related blood stream infections: incidence, risk factors, outcome, and associated pathogens[J]. J Cardiothorac Vasc Anesth, 2004, 18(3): 304-308.

[7] Hajjej Z, Nasri M, Sellami W, et al. Incidence, risk factors and microbiology of central vascular catheter-related bloodstream infection in an intensive care unit[J]. J Infect Chemother, 2014, 20(3): 163-168.

[8] Kaur M, Gupta V, Gombar S, et al. Incidence, risk factors, microbiology of venous catheter associated bloodstream infections-a prospective study from a tertiary care hospital[J]. Indian J Med Microbiol, 2015, 33(2): 248-254.

[9] 王惠芬. 外科ICU中心静脉导管相关血流感染的回顾性病例对照研究[D]. 山东：青岛大学, 2012.

[10] Peng S, Lu Y. Clinical epidemiology of central venous catheter-related bloodstream infections in an intensive care unit in China[J]. J Crit Care, 2013, 28(3): 277-283.

[11] 张细江.基层医院ICU中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析[J].中国呼吸与危重监护杂志, 2012, 11(3): 246-248.

[12] 张明周,罗莉,王长征,等.呼吸危重症监护室老年患者中心静脉导管相关性血流感染的危险因素分析[J].成都医学院学报,2013,8(4):384-387.

[13] 刘银梅,余红,杨惠英.ICU导管相关血流感染危险因素分析[J].中国感染控制杂志, 2014,13(8):472-474，485.

[14] 文细毛,任南,吴安华,等.全国医院感染监测网2012年综合ICU医院感染现患率调查监测报告[J].中国感染控制杂志,2014,13(8): 458-462.

[15] Yokota PK, Marra AR, Belucci TR, et al. Outcomes and predictive factors associated with adequacy of antimicrobial therapy in patients with central line-associated bloodstream infection[J]. Front Public Health, 2016, 4: 284.

[16] 曾翠,李六亿,贾会学,等.重症监护病房中央导管相关血流感染的干预研究[J].中国感染控制杂志,2015,14(8): 535-539.

[17] 杜学娜,张岩,董爱英,等.中心静脉导管留置部位及时间与感染发生的相关性分析[J]. 中国临床医生杂志,2017,45(1): 47-49.

[18] 中华医学会重症医学分会.血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)[J].中华急诊医学杂志,2008,28(6):413-421.

[19] 王海霞,程青虹,龙检,等.不同糖脂供能比肠外营养对中心静脉导管感染的影响[J].护理学杂志,2015,17(6): 597-605.

[20] 马文晖,王力红,张京利,等.重症监护病房患者APACHEⅡ评分与医院感染相关性研究[J]. 中华医院感染学杂志,2010, 20(2): 183-186.

[21] Koh GC, Peacock SJ, Van Der Poll T, et al. The impact of dia-betes on the pathogenesis of sepsis[J]. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2012, 31(4): 379-388.