1 061株血标本分离菌的分布及耐药性

郭小兵，饶玉婷，贺小红，田富云，胡晓欣，任益慧，刘 娜

(郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052)

血流感染是各种病原微生物入侵血流，导致机体多种脏器损伤的严重全身感染性疾病，病死率高达33.3%～40.0%。早期发现病原菌并使用正确的抗菌药物，对血流感染患者的治疗起积极的作用[1-2]。随着抗菌药物、抗肿瘤药物、免疫抑制剂的广泛应用，以及多种侵袭性操作如静脉导管插管、介入性诊治手段的普遍使用，临床上血流感染的发生率呈上升趋势，病原菌及其耐药性也发生显著变化。为指导临床及时正确使用抗菌药物，有效控制血流感染，本研究对2015—2016年郑州大学第一附属医院血标本分离菌的构成、科室分布及其耐药情况进行回顾性分析。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 菌株来源 收集2015年1月1日—2016年12月31日郑州大学第一附属医院不同临床科室送检的血标本分离菌1 061株，不重复留取同一患者分离的同种菌株。质控菌株为大肠埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、金黄色葡萄球菌ATCC 25923和铜绿假单胞菌ATCC 27853，均购自卫生部药品鉴定所。

1.1.2 主要仪器和试剂 Bact/Alert 3D 120全自动血培养仪及配套血培养瓶、VITEK 2全自动微生物鉴定药敏系统分析仪、ATB-FUNGUS 真菌鉴定及药敏系统均购自法国生物梅里埃公司；血琼脂培养基、Mueller-Hinton(M-H)琼脂平皿与抗菌药物纸片均购自英国OXOID公司。

1.2 方法

1.2.1 菌株鉴定与药敏试验 采用法国生物梅里埃公司VITEK 2全自动微生物鉴定药敏系统分析仪进行细菌鉴定和药敏检测,采用法国生物梅里埃公司ATB-FUNGUS 真菌鉴定及药敏系统进行真菌鉴定与药敏分析,补充药敏试验采用K-B纸片扩散法，药敏结果依据美国临床实验室标准化协会(CLSI)2016版标准判定。

1.2.2 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)检测 采用表型确证试验：以头孢噻肟和头孢噻肟/克拉维酸、头孢他啶和头孢他啶/克拉维酸两组纸片同时进行检测，若任何一组纸片中，抗菌药物加克拉维酸比不加克拉维酸纸片抑菌圈直径≥5 mm时，即可判断菌株产ESBLs。

1.2.3 耐甲氧西林葡萄球菌(MRS)检测 采用头孢西丁纸片扩散法：若纸片抑菌圈直径金黄葡萄球菌≤21 mm、路邓葡萄球菌≤21 mm、凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)≤24 mm，判定为MRS。

1.3 统计分析 应用WHONET 5.6软件对数据进行统计分析。

2 结果

2.1 菌株构成 1 061株非重复分离菌中革兰阴性菌566株(53.35%)，以大肠埃希菌(17.81%)和肺炎克雷伯菌(16.21%)为主；革兰阳性菌383株(36.10%)，以凝固酶阴性葡萄球菌(CNS)(17.25%)为主，其次为金黄色葡萄球菌(5.18%)和屎肠球菌(4.62%)；真菌112株(10.55%)，以近平滑假丝酵母菌(2.54%)为主。见表1。

表1 1 061株血标本分离菌的分布Table 1 Distribution of 1 061 strains isolated from blood specimen

2.2 科室分布 重症监护病房(ICU)是血标本分离菌的主要来源科室，共308株(29.03%)；其次为血液内科(95株，8.95%)、小儿内科(43株，4.05%)、泌尿外科(42株，3.96%)、呼吸内科(40株，3.77%)和肾脏内科(40株，3.77%)等。

2.3 药敏试验结果

表2 主要革兰阴性菌对抗菌药物的耐药情况Table 2 Antimicrobial resistance of main gram-negative bacteria

-：未做

表3 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs与非产ESBLs菌株对抗菌药物的耐药情况Table 3 Antimicrobial resistance of ESBL-producing and non-ESBL-producing E. coli and K. pneumoniae

-：未做

表4 主要革兰阳性菌对抗菌药物的耐药情况Table 4 Antimicrobial resistance of main gram-positive bacteria

-：未做

3 讨论

血流感染起病急、危害严重[3]，其诊断和治疗最有效的依据是进行血培养，但血培养用时较长，为使病情及时得到控制，重症患者最初常选用经验治疗，治疗时必须涵盖可能的病原微生物[4]，因此，统计血标本病原菌的分布及药敏结果有助于指导临床经验用药，防止病情恶化。

本研究血标本分离病原菌以革兰阴性菌为主，与徐权等[5]2015年盐城市第一人民医院血标本的数据一致，但与白书媛等[6]报道的2008—2011年首都医科大学宜武医院血标本分离菌以革兰阳性菌为主不同，不同时期不同地区流行菌株分布不一致。科室分布方面，ICU是血流感染的主要病区，其次是血液内科和小儿内科，因血标本中检测到细菌是诊断血流感染的金标准，故ICU、血液内科和小儿内科应重视血标本，及时送检合格标本。在血流感染重症患者急需治疗时，临床医生可根据本科室流行菌株的分布进行经验治疗。

本研究中血标本分离的革兰阴性菌主要为大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌。其中，产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌的检出率分别为62.96%、33.14%，提示医院内产ESBLs大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌引起的血流感染已不容忽视。碳青霉烯类抗生素常作为治疗产ESBLs菌株所致感染的首选药物，而本研究已发现对碳青霉烯类抗生素耐药的产ESBLs大肠埃希菌，且产ESBLs肺炎克雷伯菌对亚胺培南的耐药率为42.11%，编码ESBLs的耐药基因和编码碳青霉烯类耐药基因如KPC-2共存，给临床抗感染治疗带来巨大挑战[7]。同时，由于碳青霉烯类抗生素的不合理使用，铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南等碳青霉烯类抗生素的耐药率分别为21.31%、14.75%，其耐药机制与产金属β-内酰胺酶、oprD突变等相关[8]。相关报道[9]指出，对于耐碳青霉烯类抗生素肺炎克雷伯菌所致感染，多粘菌素联合碳青霉烯类药物、替加环素、氨基糖苷类药物等，比单药治疗效果好；磷霉素与一种碳青霉烯类药物联合，对多种产ESBLs、碳青霉烯酶的革兰阴性菌可产生协同作用。

血标本分离的革兰阳性菌主要为CNS、金黄色葡萄球菌和屎肠球菌。值得注意的是，CNS虽是导致血流感染最常见的革兰阳性菌，但CNS是人体皮肤和黏膜的正常菌群，采集血标本时消毒不彻底易造成污染，且CNS可产生黏液样物质吸附在导管表面，在静脉导管处采集血标本同样可造成污染[10]。文献[11]报道,血标本中检出CNS是污染菌的可能性高达57.3%，所以要严格按照《全国临床检验操作规程》采集血标本，对皮肤彻底消毒，同时增加血培养套数,并结合临床资料、报阳时间长短等因素综合考虑，排除污染菌。

MRSA和MRCNS的检出率分别为45.45%、83.61%，本研究未发现对万古霉素和利奈唑胺耐药的葡萄球菌属细菌，此两种药物对MRSA和 MRCNS保持高度抗菌活性，是治疗MRSA和MRCNS有效的抗菌药物。葡萄球菌属细菌对青霉素、红霉素等传统的经验抗菌药物的耐药率均较高，说明传统经验药物已不适合葡萄球菌属细菌导致的血流感染。本研究检出1株耐万古霉素的屎肠球菌，此类菌株的耐药基因可在同种或不同种菌株间传播，可产生耐万古霉素的金黄色葡萄球菌[12]，给临床治疗带来极大的困难。相关研究[13]表明，静脉置管、碳青霉烯类抗生素暴露和万古霉素/去万古霉素暴露等是引起耐万古霉素肠球菌血流感染的独立危险因素。为防止此类感染的产生和播散，临床上应做到：(1)加强医护人员有关血流感染知识的培训；(2)加强器械管理，避免静脉置管的滥用；(3)联合用药、规律的轮换药物、限制药物的使用频率；(4)加强对耐万古霉素肠球菌所致血流感染患者的消毒、隔离等措施。通常，此类感染可选用达托霉素或利奈唑胺治疗，但本研究已检出1株对利奈唑胺耐药的屎肠球菌，应引起高度重视。

本研究中血标本分离真菌占全部血标本分离菌的10.55%，高于国内其他医院的报道[14]，可能与本院抗菌药物的广泛使用、不合理用药导致的菌群失调，各种侵入性医疗操作和患者本身的免疫功能低下有关，白血病、肿瘤患者等常在化学治疗和服用糖皮质激素的情况下诱发真菌性血流感染，当此类患者有感染症状时，要考虑真菌的可能，及时使用合适的抗真菌药物[15]。真菌对常用抗真菌药物已有不同程度的耐药且其导致的血流感染病死率高达34.8%[16]，危害严重，应当引起临床医生的关注，强化合理使用抗菌药物意识。

综上所述，血流感染菌株种类繁多，耐药严重，特别是肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类药物的耐药率较高，加大治疗难度，血标本病原菌的检出和药敏试验结果是治疗血流感染的有效依据[17]。临床要重视血培养，加强监测血标本分离菌的种类分布及其耐药性，为合理用药提供依据，及早治愈患者，防止耐药菌株的产生。

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