剖宫产手术部位感染目标性监测效果分析

陈所仙, 吕庆排, 沈亚萍, 黄 敏, 孙红娟

(曲靖市第一人民医院, 云南 曲靖 655000)

剖宫产是处理高危妊娠及异常分娩，挽救产妇和围产儿生命的有效治疗手段，但对产妇是一种侵袭性损伤，若发生医院感染，会延长产妇住院时间、增加再住院率和住院费用，不仅给产妇增加痛苦，也造成一定经济损失[1]。某院自2013年1—12月开展剖宫产手术部位目标性监测，明确了感染危险因素，通过与临床医生沟通交流和分析，并及时采取有效临床干预措施，降低手术部位感染(surgical site infection, SSI)，取得良好效果，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2013年1—12月曲靖市第一人民医院产科行剖宫产的所有产妇。

1.2 调查方法 由医院感染管理科专职人员采用前瞻性目标性监测方法，每例产妇均填写调查表，术后30 d内电话回访。调查分两个阶段进行：评估阶段(2013年1—6月)，目的为寻找引起剖宫产手术感染的危险因素，统计SSI发病率，将监测结果反馈给科主任和主治医师；干预阶段(2013年7—12月)，针对评估阶段相关危险因素采取相应的临床干预措施、评价干预效果。

1.3 干预方法 按照卫生部《手术部位感染预防与控制指南》，对剖宫产手术前、手术中、手术后各环节采取多种干预措施，干预阶段采用临床综合干预模式。综合干预模式由前瞻性调查干预、质量控制考核干预和围手术期康复指导干预构成。

1.4 诊断标准 依据2001年卫生部颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[2]。排除切口脂肪液化、资料调查不全者。

1.5 统计方法 应用软件SPSS 17.0进行统计分析；计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验；P≤0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 SSI情况 2013年1—12月共监测行剖宫产患者1 593例，发生SSI 31例，发病率1.95%。其中评估阶段监测648例，SSI 22例，发病率3.40%；干预阶段监测945例，SSI 9例，发病率 0.95%；干预前后SSI发病率比较，差异有统计学意义(χ2= 12.02，P<0.01)。评估阶段22例SSI患者中8例发生于出院后，发病率1.23%；干预阶段9例SSI患者中5例发生于出院后，发病率0.53%，干预前后比较差异无统计学意义(χ2=0.053，P>0.05)。

2.2 SSI影响因素分析 评估阶段单因素分析表明，手术时间≥1 h、身体质量指数≥26 kg/m2、术中出血量≥300 mL、有基础疾病、有胎膜早破、未预防性使用抗菌药物是剖宫产患者SSI的危险因素(均P<0.05)。见表1。

2.3 手术后预防性使用抗菌药物情况 评估阶段648例患者手术后预防性使用抗菌药物时间以>48 h为主(395例，占60.96%)；干预阶段945例患者手术后预防性使用抗菌药物时间以<24 h为主(776例，占82.12%)；干预前后两阶段手术后预防性使用抗菌药物不同时间分布比较，差异有统计学意义(χ2=673.26，P<0.01)。见表2。

2.4 患者住院时间及住院费用比较 31例SSI患者平均住院日为(13.83±3.26)d，非SSI患者为(7.06±1.66)d，差异有统计学意义(t=7.86，P<0.01)；SSI患者平均住院费用为(9 044.77±2 649.19)元，非SSI患者为(6 254.73±638.52)元，差异有统计学意义(t=4.344，P<0.01)。

表1 调查评估阶段SSI影响因素分析Table 1 Influencing factors for SSI in evaluation stage

*：结扎脐带后即刻使用抗菌药物

表2 手术后预防性使用抗菌药物情况[例(%)]Table 2 Post-operative antimicrobial prophylaxis (No. of cases[%])

3 讨论

术后SSI是剖宫产最常见的并发症，在美国达6.9%～10.9% ，国内报道为3.0%～ 16.0%[3]。本次调查结果显示：剖宫产SSI发病率为1.95%，其中评估阶段SSI发病率3.40%，采取干预措施后SSI发病率0.95%，干预后SSI发病率明显下降，医院感染控制措施有效。研究还显示，剖宫产SSI是一个多环节综合因素共同作用的结果，其中手术时间长、肥胖、术中出血量多、基础疾病、胎膜早破、结扎脐带后未即刻预防性使用抗菌药物等因素是剖宫产SSI的危险因素，是进行干预措施的重点，与魏凌云等[4]报道一致；手术前后长时间使用抗菌药物不仅不能有效预防SSI，而且有增加耐药菌感染的危险[5]，本研究也发现，经过干预后医生在术后预防性使用抗菌药物方面更加规范(以<24 h为主)，同时发现抗菌药物使用时间越长，并不能降低SSI发病率。

开展目标性监测，进行前瞻性调查，及时发现医院感染流行趋势，有针对性采取预防控制措施，对住院患者进行跟踪观察，直至患者出院，包括患者出院后电话随访；及时、准确地了解剖宫产患者切口情况，切口异常时督促主管医生及时采样进行涂片、细菌培养；当患者早期出现脂肪液化时，督促主管医生加强换药，积极处理切口，防止切口继发感染，有效降低感染发病率；同时通过电话随访，将医疗服务从医院延伸到患者家中，指导患者掌握手术切口护理相关知识[6]，获得更高的医疗满意度。

其次要加强培训，向医务人员宣传防控医院感染的重要性，并根据《外科手术部位感染预防与控制指南》制定考核标准，定期进行检查考核，随时干预，制定奖罚措施；规范各种临床诊疗操作行为，指导孕妇做好孕期保健，如合理膳食，注意营养均衡，定期做产前检查，给予必要的产前营养咨询，通过合理营养控制体重，预防过于肥胖或营养不良的发生。积极治疗糖尿病、营养不良、水肿、低蛋白血症等妊娠期合并症，改善全身状态，增强机体免疫力；胎膜早破者要保持外阴清洁，密切观察，适时终止妊娠；提高手术医生的手术熟悉程度及技巧，缩短手术时间，严格执行无菌技术操作及加强术后切口的护理，是减少SSI的关键措施；有研究表明，医务人员手上携带的病原菌是医院感染的主要致病菌，手污染是引起医院感染的重要危险因素[7]，手传播病原菌所致感染占医院感染发病率的30%[8]，评估阶段部分医生在接触患者前后不进行手卫生，干预阶段对医护人员进行手卫生培训后，医务人员手卫生依从性有所提高。

医院感染造成的经济损失给患者及社会带来了极大的经济负担，国内研究显示[9-10]，平均每例患者发生SSI造成的经济损失为5 849.04～12 872元，住院时间为16～16.42 d，其中产科SSI患者与非SSI患者的住院费用中位数差值为2 197元，住院时间中位数差值为11 d。本研究结果显示：31例SSI患者平均住院时间为(13.83±3.26)d，长于非SSI患者的(7.06±1.66)d，差异有统计学意义(t=7.86，P<0.01)；SSI患者住院费用平均为(9 044.77±2 649.19)元，高于非SSI患者的(6 254.73±638.52)元，差异有统计学意义(t=4.344，P<0.01)。因此，有效的外科手术部位感染控制不仅能减轻患者的经济负担和身心痛苦，而且能加快病床周转，提高医疗质量，节约有限的卫生资源，实现较大的社会效益和经济效益。

综上所述，开展剖宫产手术目标性监测，针对危险因素积极采取预防控制措施，可以减少SSI的发生，同时对临床医生的SSI预防控制工作具有指导意义，值得在临床推广应用。

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