肾病的阳虚生风论

张文 王晓冉 何灵芝

[摘要] 中医风证的辨证历来主要从火、热，阴虚阳亢、血虚等病因方面来论，理论上很少论及阳虚与风的关系，笔者临床时发现肾病阳虚患者尤其是肾阳气虚衰的患者亦可出现风证。肾阳进一步损伤至虚衰时，即可耗损真阳导致肾病的发生。本文从理论、临床症状、肾阳虚与肾病的关系、现代医学对中医肾的物质层面的研究方面来阐述阳虚生风后产生一系列的临床症状与肾病的辨证关系；同时通过临床案例简要论述了肾病阳虚风证的物质基础。

[关键词] 阳虚；生风；中医肾；肾病；辨证

[中图分类号] R249 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）05-0124-04

[Abstract] The syndrome differentiation of wind syndrome of the traditional Chinese medicine has always been discussed from such causes of diseases as internal heat， fever， Yin deficiency and Yang excess and blood deficiency， and seldom theories have discussed the relation between Yang deficiency and wind. Clinically， the author has found that the patients with kidney Yang deficiency， especially those syndrome of Yang exhaustion also will have wind syndrome. When the kidney Yang is further damaged to exhaustion， the real Yang will be damaged， causing the occurring of kidney diseases. This paper elaborates the dialectical relation between a series of clinical symptoms and kidney diseases after wind caused by Yang deficiency from theoretical research， clinical symptom， relation between kidney Yang deficiency and kidney diseases and research of modern medicine on material aspect of kidney of traditional Chinese medicine， and briefly discusses the material basis of wind syndrome caused by kidney Yang deficiency.

[Key word] Yang deficiency； Wind causing； Kidney of TCM； Renal disease； Syndrome differentiation

中醫认为风证分为内风跟外风，外风是因感受六淫或疫戾之邪而发病；内风自内而发，是脏腑气血阴阳的失调而表现于外的临床症状，其象似风，故而命名为内风证。内风证是人体自内而外引起的一系列风象，其病机主要为气血不和，阴阳逆乱，脏腑功能失调；其特点有症状变化迅速，四肢或者全身痉挛、瘙痒等。中医主流历代医家及中医类医学教材对内风证的辨证，认为主要是邪热、阴血引起风动，基本不谈及阳虚生风。笔者临床时发现肾病中肾阳虚患者，尤其是阳气虚衰的患者多可出现风证。

1 阳虚生风的理论依据

1.1阳虚生风的理论源泉

《素问·生气通天论》说“阳气者，精则养神，柔则养筋”，阳气之中亦有精柔之分、营卫之分，柔者养筋濡脉，精者温养神明，说明阳气的充盛与阴血滋润同等重要；反之若阳气不足甚至虚衰，则神明失养，筋脉失柔，也必然会影响神和筋的功能，可出现神志异常、筋脉拘挛等症状。《灵枢·本藏》说“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨、利关节者也。卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司关阖者也……是故血和，则经脉流行，营复阴阳，筋骨劲强，关节清利矣。卫气和，则分肉解利，皮肤调柔，腠理致密矣”，这里的卫气即阳气，指出阳气濡养的具体功能包括濡养筋脉。《素问·调经论》曰“阳受气于上焦，以温皮肤分肉之间”。

1.2阳虚生风的理论继承

医圣张仲景在《伤寒论》中论述的风邪为外感六淫邪气之一，其易与寒邪夹杂侵袭人体。《金匮要略》脉承《伤寒论》论述阳气与风的关系时，言“邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎”。传统理解为阳虚外邪侵袭人体导致邪气停留部位不同产生的临床症状不一，本文认为此处为中风邪之病机，邪气不仅仅指外风，内风生时同样适用，产生相类似的症状。

2 阳虚生风的临床症状与病机

人体之气分为阴阳，阳气主气化，与气血津液生理病理密不可分：生理上气行则血行，津液得化，输布周身；病理上气虚不化，津液凝聚，成湿成痰，化水化饮，日久成瘀血。“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”。阳虚气血运行不畅，阴血化源无力，血虚失润，筋脉失润则挛急，肌肤失于濡养则痒、脱屑等，同时会伴随阳虚的其他症状，如畏寒怕冷，四肢冰凉冷痛；津液不生，阴血不足，输布不畅，凝聚成湿，湿邪阻碍气血运行，化痰成饮，集聚成水，临床可表现为包块形成、水肿等。“诸风掉眩，皆属于肝”、“无痰不作眩”、“百病皆生于痰”、“怪病多痰”，肝风内动，风易夹无形之痰随之而动，百病从生。明代张景岳在《大宝论》中认为“天之大宝只此一丸红日，人之大宝只此一息真阳”强调人体一身之主即是阳气，由此可见阳气的重要。《素问·调经论》云：“血得热则行，得寒则凝”、“热则纵，寒则缩”，阳虚生寒，寒凝血瘀、筋脉挛急，表现为“寒风”之象。邪气内藏日久形成寒毒，当人体阳气蓄积相对旺盛时，正邪相争，剧烈时外发于皮肤筋骨、肌肉关节，即可表现为风象，邪气侵犯肌肉筋脉则为震颤拘挛，溢于体表肌肤表现为广泛的皮肤瘙痒、斑丘疹。浊毒凝聚，蕴积三焦、日久而发，临床多表现为反复发作的病证。

3 肾阳虚与肾病的辨证关系

3.1肾阳虚衰的病理生理

3.1.1 中医肾脏的生理机能 《素问·上古天真论》曰：“丈夫五八，肾气衰，发堕齿稿，七八肾脏衰，形体皆极”。描述了人体自然的生、长、壮、老、已的规律与肾气的盛衰密切相关，说明人体以肾气为先天。《医学正传》中：“肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭”，也说明肾为先天之本，元气之根。元气即元阳，又称真阳之气，潜藏于肾精之中，为肾精所化。肾所藏之精包括先天之精和后天之精，先天之精主要指人体生殖之精，后天之精藏于脏腑之中，为脏腑功能之源泉……先天之精赖脾胃所化生的后天之精所濡养，所谓“五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”。先天的肾中精气促进机体的生长、发育和生殖，即所谓之天葵。

3.1.2 肾虚的病理 随着年龄的增加，肾精耗伤、亏损、虚衰，则肾精生化阴阳无力，无以化生肾气，导致肾阴肾阳虚衰，脏器虚衰，机能减退，即人体衰老。后天的肾中精气决定人体生机化灭，受后天之本脾胃所濡养。若后天养生不当、年老精气耗损、房室不节，久病等均可导致肾中精气损伤，肾阳不足发病[1]。肾阳虚衰，不能化气，津液不化即成痰、湿、水、饮，水谷精微不化则后天失养先天，人体逐渐衰老；反之痰湿水饮又可阻碍气机，聚在人体的一个部位即是有形之物。

3.2肾虚与肾病的异同

3.2.1 功能异同 中医肾内藏有元阴元阳，为水火之宅，其经脉属肾络膀胱，与膀胱互为表里；肾主五液，现代医学认为肾脏维持人体内水液的平衡、同时肾脏是泌尿系统的一个器官，它参与尿的形成，并调节体内的水液代谢；肾主骨生髓，以使骨坚齿固，脑充髓增，精力充沛。现代医学肾脏促进红细胞成熟，促进成骨细胞活跃；肾藏精，肾气充盈，天葵至，精气溢泄能有子，现代医学认为性功能的正常主要由大脑中枢神经系统控制，与肾脏无直接关系。

3.2.2 诊治的异同 肾脏亏虚表现为肾气、精、阴、阳的亏损，故临床见腰酸腿软、阳痿早泄遗精、脱肛等；脉象可表现为沉迟弱、濡、虚，舌质可表现为淡白、体胖、有齿痕，苔白水滑；盗汗畏冷，大便溏稀，喜温喜暖等一派虚损之象，所以，古人有“气有余便是火，血不足便是寒”[2]之论，反之气不足便是寒，血有余便是火亦成立。后期肾脏虚衰邪气逐渐盛行，脉象反而滑实长大，舌苔白厚腻。现代医学认为肾病的发生起于免疫系统的紊乱，从而发生慢性炎症，出现蛋白尿、血尿、细胞管型尿、肾脏萎缩等，这个时期患者主要表现为体质弱，抵抗力差、易感染；抵抗力进一步减弱可导致细菌感染或者急性炎症；晚期肾脏功能损伤出现血中肌酐、尿素氮升高，排泄障碍直至毒素症状发生。肾病在早期以肾虚表现为主，后期则以本虚标实为主要表现。治疗上肾虚的治疗以补为主，尤其是补肾精、肾气血，调理肾阴阳平衡，夹实者兼以泻实。慢性肾病中医治疗早期以补为主，后期要补泻兼施，以泻为主；现代医学的治疗主要是抗生素加上改善肾脏供血为主，后期行肾脏替代疗法。

3.3肾阳虚衰产生肾病

《灵枢·脉度》云：“阳脉荣其脏，阴脉荣其腑……其流溢之气，内溉脏腑，外濡腠理”。阳虚不化，血脉不畅，络脉瘀阻；脏腑气化失常导致脉内津液不能输布，脉外津液不能还流，初病气结在经，久则伤血入络，致有形之淤血内生。肾阳虚衰，邪气循经络侵犯肾脏，痰、水、湿、瘀等邪气聚积于肾络即形成所谓的“癥瘕”[3]，从而影响肾脏的机能，肾阳不能升提、固摄，精微下泄产生蛋白尿、血尿；气化失常日久即癥瘕形成，从而导致肾脏纤维化，慢性肾脏功能的衰竭。国医大师吕仁和教授将肾脏疾病的发生，分为虚损、虚劳、虚衰三期，即产生微型、微小中型、微小大型瘾瘕。

4 典型病例

患者宣某某，男，63岁，因“维持性血透6年余，胸闷气急1周”于2017年2月15日以“CKD5期？维持性血透；肺部感染”收住入院。患者6年前因慢性肾衰竭在我院规律行血液透析治疗，每周3次。此次就诊因1周前患者活动时出现胸闷气急，偶有咳嗽咳痰，逐渐加重。急诊考虑“过敏性哮喘”，予甲强龙、喘定抗炎平喘，可乐必妥、多索茶碱连用3 d抗炎平喘治疗，症状无明显好轉。入院症见活动后气急明显，左肩疼痛，全身风团，皮疹瘙痒、间断加重，无发热。患者胃纳、眠可，小便量少，大便干结，2～3 d1次，舌淡暗，苔薄腻，脉细无力。既往有“哮喘”病史数30余年，多于着凉后、冬天发作，发作频率1～2次/年，目前哮喘未发作。有舒普深皮试阳性史，否认其他药物食物过敏史。查房时患者诉一周未解大便，考虑为阳明腑实证，以麻子仁丸加减：石膏15 g，大黄6 g，炒枳实30 g，姜厚朴30 g，火麻仁30 g，郁李仁30 g，决明子30 g，桔梗30 g，炙甘草15 g，太子参15 g，黄芪15 g，当归10 g，3剂。服药两剂后大便即下，精神及诸症较之前好转。其他医生查房见肩部疼痛考虑热毒内盛，加强清热解毒功能：加金银花10 g，连翘10 g，紫花地丁10 g。服药两剂后血透上机时出现全身发痒，挠之不解，逐渐加重，考虑透析患者以阳虚为本、邪气实为标的病机，过用寒凉药物加重阳气损伤，予停服上方，改用茯苓四逆汤加减温肾阳，血液透析方案不变，此后风团皮疹减少、两周后消失。

5 讨论

5.1现代医学对中医肾的研究

现代医学对中医肾的研究时至今日已有40余年历史[4]。学者希望通过现代科技从形态学、组织水平到细胞分子水平对阳虚证进行研究，从物质上论证中医理伦。部分学者对中医肾进行现代医学研究并得到可喜的成就，有学者[5]研究发现在细胞和器官组织老化过程中，外环境的应激使得细胞复制周期的衰老进程中，产生加性效应，长期会形成一种状态，即中医的体质。研究结果表明阳虚证与神经调节、内分泌、免疫系统等密切相关，尤其是肾阳虚表现的更加明显。高博[6]、郑理翔等[7]发现肾阳虚证的小鼠下丘脑的功能明显被抑制，使用补肾药后能明显增加下丘脑分泌PKA和PKC的水平，促进新陈代谢。傅晓晴[8]、宋春风等[9，10]从电镜水平形态学研究肾阳虚证存在着肾脏的病理改变，发现肾小球毛细血管基底膜轻度增厚，管腔狭窄，内皮细胞足突部分融合；肾小管上皮细胞水肿，退变线粒体肿胀，嵴破坏断裂，并伴有内质网扩展，最终细胞萎缩，脂滴显著变小，堆积在部分细胞中。刘永琦、陆明、倪红梅等[11-13]从免疫功能紊乱，导致阳虚体质，对老年肾阳虚患者进行研究，结果发现T淋巴细胞群失衡。Yang X等[14]在慢性肾脏病中发现CD36可以介导长链脂肪酸、氧化脂类和磷脂、高级氧化蛋白产物、血小板蛋白和高级糖化终产物的结合和细胞吸收，并在脂质积累、炎症信号、能量再编程、凋亡、肾纤维化等方面发挥作用。赵文远[15]利用细胞外基质（ECM）中的胶原纤维连接蛋白代谢与 MMP及 TIMP 的作用相关而影响肾脏纤维化进程。血清MIF过度表达和VEGF的低表达可导致肾小球足细胞损伤，同时分泌促炎症细胞因子，从而促进肾脏纤维化。