CT辅以Muller检查法对OSAHS的诊断价值及锻炼咽腔与颏舌肌治疗OSAHS疗效分析

胡光维 夏巍巍 张静 李治美

[摘要] 目的 探討CT辅以Muller检查法在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）中的诊断价值，观察锻炼咽腔与颏舌肌法治疗解剖狭窄不明显的OSAHS的临床疗效。 方法 选取我院在2016年5月～2017年5月收治的OSAHS患者73例，设为观察组，另选取同期在我院健康体检人群60例，设为对照组。对全部受试者进行多层螺旋CT扫描及气道三维重建技术检查，比较两组患者上气道各测量参数。另选取观察组中气道狭窄不明显的患者按照随机数字表法分为A亚组和B亚组，A亚组给予咽腔与颏舌肌功能锻炼治疗，B亚组不行任何治疗，观察两亚组患者埃普沃思嗜睡量表（Epworth）、匹兹堡睡眠指数及最长低通气时间和夜间平均血氧饱和度。 结果 （1）观察组腭后区、舌后区气道矢状径、横径明显小于对照组，咽侧壁和后壁厚度明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组舌后区、腭后区、喉咽部各气道平面狭窄度明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组软腭长度和厚度均明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。（2）治疗后A亚组Epworth、匹兹堡睡眠指数评分明显低于B亚组，差异具有统计学意义（P<0.05）；A亚组最长低通气时间明显短于B亚组，夜间平均血氧饱和度高于B亚组，差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 多层螺旋CT和气道三维重建技术可有效评估OSAHS患者的咽壁软组织和上气道狭窄情况；对于气道狭窄不明显、上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高者进行咽腔与颏舌肌功能锻炼治疗可纠正夜间低氧血症，提高患者睡眠质量，值得临床推广。

[关键词] 多层螺旋CT；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征；诊断价值；咽腔与颏舌肌功能锻炼

[中图分类号] R766 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）05-0017-04

[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of Muller's method combined with Muller's test in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome（OSAHS） and to observe the clinical effect of pharyngeal and genioglossus manipulation on OSAHS with no apparent stenosis. Methods Seventy-three OSAHS patients admitted to our hospital from May 2016 to May 2017 were selected as the observation group and another 60 healthy people in our hospital were selected as the control group. All the subjects were enrolled Multi-slice spiral CT scan and three-dimensional reconstruction of airway technology to check and compare the two groups of patients with upper airway measurement parameters； the other selected observation group without obvious airway stenosis patients according to random number table were divided into subgroup A and subgroup B， subgroup A was given pharyngeal and genioglossal muscle functional exercise treatment， subgroup B without any treatment， the Epworth sleepiness scale（Epworth）， Pittsburgh sleep index and the longest hypobaric time and night average oxygen saturation of two subgroups were compared. Results （1）The sagittal diameter and transverse diameter of the airway in the palatal and lingual posterior region of the observation group was significantly smaller than that of the control group. The thickness of the pharyngeal wall and posterior wall was significantly larger than that of the control group（P<0.05）. The stenosis of each airway in the posterior lingual region， palatal region and hypopharynx of the observation group was significantly larger than that of the control group（P<0.05）. The length and thickness of the soft palate in the observation group were significantly larger than those in the control group， the difference was statistically significant（P<0.05）. （2）The score of Epworth and Pittsburgh sleep index in subgroup A was significantly lower than that in subgroup B after treatment， the difference was statistically significant（P<0.05）. The longest hypobaric duration in subgroup A was significantly shorter than that in subgroup B， and the average night oxygen saturation was higher than that in subgroup B（P<0.05）. Conclusion MSCT and airway three-dimensional reconstruction can effectively evaluate the pharyngeal soft tissue and airway stenosis in patients with OSAHS. For airway stenosis is not obvious， the function of upper airway dilatation muscle decreased， the compliance of pharyngeal wall is high， the pharyngeal and genioglossus functional exercise therapy can correct nighttime hypoxemia， improve the quality of sleep in patients， it is worth clinical promotion.

[Key words] Multislice spiral CT； Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome； Diagnostic value； Pharyngeal cavity and genioglossus muscle functional exercise

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）是以睡眠过程中反复发作性的上呼吸道阻塞及呼吸暂停为特点，伴随呼吸暂停可出现间歇性缺氧、觉醒反应、交感神经兴奋等表现[1]。患者主要临床表现有打鼾、憋醒、头迷、乏力、白天嗜睡等[2]。因为呼吸暂停造成的反复发作的间歇性夜间低氧以及睡眠结构的破坏，会引发糖尿病、高血压、脑血管疾病等相关并发症，严重的甚至有可能导致患者猝死[3]。国外流行病学资料显示其平均患病率为1.6%～5%，流行病学调查显示我国人群平均患病率在3.0%～4.8%，未经治疗的OSAHS患者5年的病死率高达11%～13%[4，5]。多导睡眠图是诊断OSAHS的金标准，定位诊断方法有纤维鼻咽镜辅以Muller检查法、上气道持续压力测定。相关研究显示，应用多层螺旋CT和气道三维重建技术，可有效并较准确地评价咽壁软组织及上气道狭窄情况，为研究病因和制定治疗方案提供可靠依据[6]。但目前缺乏多层螺旋CT和气道三维重建技术辅以Muller检查法在评价咽壁软组织及上气道狭窄情况方面的可行性研究。本研究通过对PSG确诊为OSAHS的患者，使用CT在患者做Muller动作时扫描上气道，探讨该方法在OSAHS中的诊断价值。另外，对于解剖狭窄不明显，以上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高者，采用锻炼咽腔与颏舌肌治疗OSAHS，探讨该方法是否适合于临床OSAHS的治疗，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院在2016年5月～2017年5月收治的OSAHS患者73例，设为观察组，其中男51例，女22例，年龄37～58岁，平均（46.4±5.2）岁，病程1～3年。纳入标准：PSG确诊为OSAHS的患者；认知能力良好，能够理解研究目的及过程，并接受研究安排；签署知情同意书。排除标准：多导睡眠监测发现合并其他睡眠异常表现的患者；焦虑、抑郁患者[使用汉密尔顿焦虑量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）评价患者焦虑、抑郁情况，HAMA≥7分考虑存在焦虑症状，HAMD≥8分考虑存在抑郁症状[7]。另选取同期健康体检者60例，设为对照组，其中男43例，女17例，年龄35～60岁，平均（47.1±4.3）岁。本研究上报医院伦理委员会并获得批准。两组患者在性别、年龄等基线资料方面比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组受试者均采用64排螺旋CT进行扫描，受试者采取仰卧位，平稳呼吸，避免移动和吞咽动作；观察组在CT扫描时嘱患者做Muller动作（患者捏鼻、闭口，用力吸气），扫描参数：电压120 kV，电流200 mA，机架扫描时间0.35 s，螺距1.0，矩阵512×512，间隔2 mm，扫描上气道（自鼻咽顶壁至胸骨上窝之气道，其中CT平扫后经三维重建处理），获得腭后区、舌后区的最下矢径、最小横径，比较两组对象试验数据。根据扫描结果选取观察组中解剖狭窄不明显，以上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高者，且不愿意手术或其他积极治疗的患者，分为A亚组和B亚组，A亚组采用锻炼咽腔与颏舌肌治疗OSAHS，方法是每天早晚张口伸舌运动各10次，每天用拇指指腹按摩颏下区1 min，每天用拇指托推颏向前上移10次，每次持续5 s，每天鼓腮动作10次，每次约5 s，每天捏鼻闭口鼓气10次，每次约5 s，每晚闭口经鼻深呼吸20次，连续锻炼1个月；B亚组不采取任何治疗方式。

1.3 评价指标

（1）睡眠情况评分采用埃普沃思（Epworth）嗜睡量表和匹兹堡睡眠指数进行评定[8]，其中埃普沃思（Epworth）嗜睡量表中：从不嗜睡记为0分，偶尔嗜睡记为1分，有时嗜睡记为2分，经常嗜睡记为3分，得分越高睡眠越差。匹兹堡睡眠指数分别对睡眠质量、入睡、睡眠时间、睡眠效率以及睡眠障碍五个模块进行，总分越高提示睡眠质量越差。（2）采用多导联睡眠监测仪（上海萱盛医疗器械有限公司，型号：YH-2000A）和24 h血氧饱和度监测仪（广东康盛医疗器械有限公司，型号：PC-60N）记录两组患者治疗前后最长低通气时间和夜间平均血氧饱和度情况。

1.4 統计学分析

采用SPSS17.0统计学软件进行分析，计数资料采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，检验水准取α=0.05，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者上气道各经线测量值比较

观察组腭后区、舌后区气道矢状径、横径明显小于对照组，咽侧壁和后壁厚度明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者上气道狭窄情况和咽壁软组织情况比较

观察组舌后区、腭后区、喉咽部各气道平面狭窄度明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表2。观察组软腭长度和厚度均明显大于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.3 A亚组与B亚组治疗情况比较

根据CT检查结果，共选取26例解剖狭窄不明显，以上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高者，且不愿意手术或其他积极治疗的患者，按照随机数字表法分为A亚组和B亚组，各13例。治疗后A亚组Epworth、匹兹堡睡眠指数评分明显低于B亚组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表4。治疗后A亚组最长低通气时间明显短于B亚组，夜间平均血氧饱和度高于B亚组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表5。

3讨论

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAHS）是一类病因复杂的疾病，可引起呼吸系统、心血管系统及神经系统一系列改变，调查显示[9]，OSAHS与高血压、冠心病、脑卒中、心律失常的发生密切相关。目前其发病机制尚不完全清楚，国内外形成的共识是可能与睡眠中上气道狭窄或阻塞有关，阻塞部位可位于鼻、鼻咽、口咽、舌咽等不同气道平面[10，11]。对于存在生理性气道狭窄的患者术前明确阻塞平面对于早期选取手术方式、促进疾病恢复具有重要意义。近年来，随着多层螺旋CT技术的不断发展，在OSAHS早期诊断方面其可以对上气道进行多方位、多角度观察与分析，并可通过任意角度测量任意两点之间的距离，三维立体直观地显示气道，更加清晰地观察狭窄部位、程度及软组织变化，已成为术前了解气道阻塞部位的常用手段[12，13]。

得益于多层螺旋CT图像拥有较高分辨率和清晰度，CT图像可以清晰地显示上呼吸道形态与周围组织关系，并精确测定上呼吸道各平面的横截面积、各径线的长度以及咽侧壁的厚度，为全面评估上呼吸道阻塞情况提供重要参考[14]。本研究通过对比观察组和对照组在各个平面上不同经线长度，分析两组患者咽喉部位的形态与狭窄程度，结果显示，观察组在腭后区、舌后区气道的矢状径、横径较小，咽侧壁和后壁相较于对照组明显增厚；而观察组舌后区、腭后区和喉咽部各气道平面上的狭窄度及软腭长度和厚度均明显大于对照组。这提示以腭后区、舌后区及喉咽部等位置出现的上气道狭窄是形成阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的主要原因；在患者睡眠时，由于咽喉部位肌肉逐渐松弛，上述部位发生整体向后移动，从而加重气道狭窄，并引发睡眠时呼吸暂停，造成慢性缺氧及憋醒[15]。有研究显示[16]，患者上气道狭窄主要位于软腭后区，该区域组织结构较为复杂，前方为软腭、舌，侧方为咽旁脂肪，容易受到外界环境影响产生狭窄，且OSAHS患者多存在大量脂肪组织沉积于咽后壁，导致上气道肌肉张力降低，气流负压与张力失衡，引起咽部充血水肿，多种因素共同造成咽部软组织塌陷；国内有报道指出[17]，患者在清醒状态下做Muller动作能够更加清晰地显示咽腔形态，更好地评价呼吸功能。

以往多采用减肥和改变睡眠姿势等方法治疗OSAHS，治疗时间长且疗效有限；而夜间持续正压通气治疗存在患者耐受度较差和睡眠质量不高等不足，且容易导致患者焦虑、紧张情绪[18]。本研究通过综合分析患者上气道的狭窄位置和狭窄程度，针对存在上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高，但无手术或其他積极治疗意愿的患者，采用锻炼咽腔与颏舌肌方法治疗OSAHS：即基于刺激胸壁和迷走神经的传入与反馈作用，调节上气道的肌肉张力，以达到提高咽侧壁顺应性和扩张气道壁的目的，并通过咽腔与颏舌肌锻炼法，还增加患者的肺功能残气量，减少夜间肺脏内部的分流，改善肺脏顺应性[19]。得益于以上作用，治疗后A亚组的Epworth、匹兹堡睡眠指数评分明显低于B亚组，且最长低通气时间明显缩短，而夜间平均血氧饱和度有显著升高；此外，对于单纯由于上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高引起的OSAHS，通过锻炼咽腔与颏舌肌，还可提高患者的睡眠质量，纠正夜间出现的低氧血症。

虽然本研究分析了CT辅以Muller检查法对OSAHS上气道狭窄情况的诊断价值，同时对因上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高引起的OSAHS进行锻炼咽腔与颏舌肌法治疗，得出一定的结论，但仍存在一定局限性：（1）样本量较小，后期仍需要大样本随机对照研究进一步论证此结论；（2）本研究表2中两组对象的狭窄程度无差异，且有报道显示[20]，对于舌咽区气道狭窄情况CT测量的诊断价值尚不十分明确，后期仍需进一步论证。

综上所述，多层螺旋CT和气道三维重建技术可有效评估OSAHS患者的咽壁软组织和上气道狭窄情况；对于气道狭窄不明显、上气道扩张肌功能下降、咽侧壁顺应性高者进行咽腔与颏舌肌功能锻炼治疗可纠正夜间低氧血症，提高患者睡眠质量，值得临床推广。

[参考文献]

[1] 张永康，杨燕，李国晖. 128层螺旋CT评价阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的应用价值[J].昆明医科大学学报，2017，38（1）：57-60.

[2] 王晓燕，李树华. CT 测量对阻塞性睡眠呼吸暂停综合征患者舌咽区气道阻塞诊断意义的再评估[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2014，28（2）：7-11.

[3] Zhou X ，Wang J， Liu J. The study of the diagnostic value of 64-slice CT in obstructive sleep apnea hypopnea syndrome in Müller maneuver[J]. Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2013，27（3）：139-143.

[4] 丁强，邢宁，王佳哲.应用多层螺旋CT及气道三维重建评价阻塞性睡眠呼吸暂停综合征33例[J].中国组织工程研究与临床康复，2007，（22）：4420-4421.

[5] Glushko AV，Drobyshev AY，Gordina GS，et al. Analysis of a change in the position of the hyoid bone when displacing the lower jaw in patients with dentofacial malformations[J]. Vestn Rentgenol Radiol，2014，（6）：5-12.

[6] 傅江涛，金凤桐，黄庆琳，等. 多层螺旋CT 及气道三维重建在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征中的诊断价值[J].重庆医学，2015，44（32）：4510-4511.

[7] 江腾湘. 持续气道正压通气在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征治疗中的应用分析[J].中国现代药物应用，2015，9（1）：81-83.

[8] Pahkala R，Sepp？覿 J，Ikonen A，et al. The impact of pharyngeal fat tissue on the pathogenesis of obstructive sleep apnea[J]. Sleep Breath，2014，18（2）：275-282.

[9] 张永添，谢玉婷，陈金春，等. CT-MPR呼吸道测量在阻塞性睡眠呼吸暂停综合征上呼吸道狭窄定位诊断中的意义[J].中国现代医生，2015，53（8）：1-4.

[10] 严共刚，李媛媛，韩正理.低温等离子射频消融在阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征治疗中的临床应用价值[J].中国医药导刊，2014，16（5）：753-754.

[11] 李静，殷敏，程雷.美国睡眠医学学会2016年版成人阻塞性呼吸睡眠暂停诊断指南解读[J].山东大学耳鼻喉眼学报，2017，31（1）：18-20.

[12] Su X，Zhang B，Su L，et al. The evaluation of 128 slice spiral CT for soft palate，hard palate and mandible in patients with obstructive sleep apnea hypopnea syndrome[J].Lin Chung Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi，2015，29（19）：1723-1726.

[13] Sakat MS，Sütbeyaz Y，Yüceler Z，et al. Cephalometric measurements with multislice computed tomography in patients with obstructive sleep apnea syndrome[J]. J Craniofac Surg，2016，27（1）：82-86.

[14] Song M，Bao J，Wang X，et al. Diagnosis of glossopharyngeal obstruction using nasopharyngeal tube versus CT scan in obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome[J]. Eur Arch Otorhinolaryngol，2015，272（5）：1175-1180.

[15] Wu D，Qin J，Guo X，et al. Analysis of the difference in the course of the lingual arteries caused by tongue position change[J]. Laryngoscope，2015，125（3）：762-766.

[16] 劉爽. 中医治疗睡眠呼吸暂停综合症的效果分析[J].中西医结合心血管病杂志，2016，4（22）：154-155.

[17] 刘伟，陈刚，王卉. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道CT测量研究[J].医学影像学杂志，2016，26（6）：1017-1021.

[18] 詹善强，倪宝良，胡伟，等. 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征患者上气道CT测量研究[J].中国医学创新，2015，12（29）：1-5.

[19] 丁利，吕苏明，张天友，等.42例阻塞性睡眠呼吸暂停综合症患者高压氧治疗前后的对比研究[J].中华危重症医学杂志（电子版），2015，11（6）：371-373.

[20] Liu CY，Lu HY，Dong FS，et al. Effects of a mandibular advancement device on genioglossus in obstructive sleep apnoea hypopnea syndrome[J]. Eur J Orthod，2015，37（3）：290-296.

（收稿日期：2017-11-09）